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机械通气患者的镇静镇痛 咸宁市中心医院同济咸宁医院ICU 李星 概要 机械通气镇静的需求 机械通气镇静的适应症 镇静的实施方法 如何进行镇静评估 应注意的问题 机械通气的目的 以下原因使机械通气达不到目的 1、疼痛 2、焦虑 3、躁动 4、谵妄 5、睡眠剥夺 6、人机对抗 7、不配合治疗 机械通气患者镇静的目的 1、减轻患者焦虑、躁动、甚至谵妄，改善 睡眠，保持正常睡眠觉醒周期，并诱导遗忘，消除其对病痛的记忆 2、消除或减轻患者的躯体不适感，使患者 耐受气管插管，预防患者自己拔管 3、有利于血流动力学稳定 机械通气患者镇静的目的 4、抑制呼吸中枢的呼吸驱动力，使机械通 气与患者的自主呼吸同步 5、降低代谢率，减少组织氧耗，并减轻各 器官的代谢负担 6、减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害 睡眠障碍 睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能 睡眠障碍的类型包括 1)失眠 2)过度睡眠 3)睡眠-觉醒节律障碍 焦虑 一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态 50％以上的ICU病人可能出现焦虑症状 特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。 躁 动 是一种伴有不停动作的易激惹状 态，或者说是一种伴随着挣扎动作 的极度焦虑状态 躁 动 躁动在ICU病人中非常普遍 躁动明显增加医疗意外的发生率 躁 动 躁动明显增加医疗意外的发生率 谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊 断的关键 不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状, 有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维 混乱，导致躁动 机械通气镇静的适应征 镇静时的氧耗显著降低 机械通气镇静的目的 便于临床治疗——易于呼吸机同步、减少意外(拔管) 机械通气镇静的目的 便于临床治疗——易于呼吸机同步、减少意外(拔 管) 镇静的方法 在镇痛镇静治疗之前 应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因.. 尽可能采用非药物手段（包括环境、心理、物理疗法……）祛除或减轻一切可能的影响因素.. 在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗 静脉麻醉药的临床应用史 ICU中常用的镇静药和镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 异丙酚 右美托咪定 使用最广泛的药物： 苯二氮卓类药物 异丙酚 镇静治疗 保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础 理想的镇静药应具备以下特点： 起效快，剂量－效应可预测； 半衰期短，无蓄积； 对呼吸循环抑制最小； 代谢方式不依赖肝肾功能； 抗焦虑与遗忘作用同样可预测； 停药后能迅速恢复； 价格低廉等。 目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。 镇静治疗 ICU病人镇痛镇静治疗指南2007 ,CMA-SCCM 如何进行镇静评估 疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价：ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害。 需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。 疼痛评估 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重 及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指 标是病人的自我描述。 使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗 反应，应该定期进行、完整记录。 疼痛评估 语言评分法(VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。 疼痛评估 面部表情评分法：（FPS） 由六种面部表情及0--10分（或0--5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 镇静评估 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物 及其剂量以达到预期目标。 理想的镇静评分系统应使各参数易于计 算和记录，有助于镇静程度的准确判断 并能指导治疗。 镇静和躁动的主观评估 Ramsay评分 是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，