放射诊疗许可校验申请表范文.DOCVIP

放射诊疗许可校验申请表 申请项目 放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断 医疗机构(盖章) 南宁市南湖职工医院 申请日期 2013年 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。 本说明在正式文本中不必附上。  医疗机构名称 南宁市南湖职工医院 负责人 刘湖 地 址 南宁市桃源路111111号 邮编 530021 联系人 张南 电话 1234567 传真 1223456 机构总人数 980人 放射工作人员数 120人 申请校验项目 放射治疗? 立体定向(X刀)治疗 □ 钴-60机治疗 □ 立体定向(γ刀)治疗 □ 后装治疗 ? 医用加速器治疗 ? 深部X射线机治疗 □ 质子治疗 □ 敷贴治疗 ? 中子治疗 □ 重离子治疗 □ 其他放射治疗项目 □ 核医学? PET影像诊断 □ γ骨密度测量 □ CT-PET影像诊断 □ 籽粒插植治疗 □ SPECT影像诊断 ? 放射性药物治疗 ? γ相机影像诊断 □ 其他核医学诊疗项目 □ 介入放射学? DSA介入放射诊疗 ? 其他影像设备介入放射诊疗 □ X射线影像诊断? X射线CT影像诊断 ? 乳腺X射线影像诊断 □ CR影像诊断 □ 普通X射线机影像诊断 ? DR影像诊断 ? 牙科X射线影像诊断 □ 其它X射线影像诊断 □ 申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。 申请单位(盖章) 法定代表人签字：(法人亲笔签名) 2013年12月12日 2013年12月12日 射 线 装 置 清 单 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 医用直线加速器 　M7440 　德国西门子公司 　1845 　10MV 12MeV 　放疗科 X线电子计算机断层扫描装置(CT) 　GE SYNERGY 　美国通用电气公司 　384966YM8 　150kV 800mA 　CT室 数字减影血管造影X线机 　infinix/VC 　日本东芝公司 　C0572297 　150kV 800mA 　介入室 　数字化拍片机(DR) 　Axiom Aristos Vx 　德国西门子公司 　1621 　150kV 500mA 　放射科 　X线拍片机 　GGF-30R 广西俊龙公司 　1090023 　150kV 500mA 　放射科 　X线拍片机 　GE Proteus/XR-a 　美国通用电气公司 　70S03214 　150kV 800mA 　放射科 　模拟定位机 　LX-40A 　日本东芝公司 　B0562160 　150kV 640mA 　放疗科 　 　 　 　 　 　 非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 清 单 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所 　99mTc 　诊断 　液体 　1.85108 　4.44109 　核医学科 　131I 　诊断、治疗 　液体 　5.55108 　6.66109 　核医学科 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 工作场所级别(个数) 甲级 □ ( ) 乙级 ? ( 1 ) 丙级 □ ( )  密 封 型 放 射 性 同 位 素 清 单 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产