牙周手术同意书-中国医药大学.DOCVIP

中國醫藥大學北港附設醫院(CMUBH) (病歷留存聯) 心導管塗藥支架自費同意書 姓名:＿＿＿＿(病歷號碼: ＿＿＿＿＿)，性別: ＿＿ 出生年月日: ＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿係全民健康保險保險對象,預行心導管檢查.已了解導管檢查過程,若有冠狀動脈狹窄之情形,可做之處置,包含:冠狀動脈氣球擴張術或置放血管支架.經醫生說明冠狀動脈支架使用之優缺點、規範及適應症範圍後, 本人及家屬商討後,決定選擇: □健保支付之氣球擴張術及合乎健保條件下之支架置放術。 □使用未塗藥支架，完全健保給付。 □使用塗藥支架。依健保規定每支給付16,293 元。應補差額. □病人血管病灶符合氣球擴張標準但不符合健保支架給付條件，選擇： □使用未塗藥支架支架置放術治療(自費) □使用塗藥支架支架置放術治療 (自費) 廠牌及規格 醫療器材許可證字號 健保支付價 自補差額 完全自費 數量 保險對象負擔費用＝(自付差額×數量) 亞培 Vision(未塗藥) 第010529號 健保支付 0 32000 美敦力Integrity (未塗藥) 第022443號 健保支付 0 32000 亞培 Xience(塗藥) 第018975號 16293 45545 61838 美敦力Resolute(塗藥) 第019950號 16293 55007 71300 合計: 本人與家屬保證不再向健保局提示異議或申請。若有違背，願意賠償院方的損失。如因切結事項涉訟時，同意以雲林地方法院為管轄法院，恐口無憑，特立此為據。 此致中國醫藥大學北港附設醫院 家屬代表同意負責向其他未到場聽院方解釋的家屬說明，若有訴訟賠償時， 為當然負責人。 立同意書人簽名: 關係: 住址: 電話： 見證人簽名: 中 華 民 國 年 月 日 民國99年12月22日 中國醫藥大學北港附設醫院(CMUBH) (病歷留存聯) 「心導管塗藥支架」說明書 全民健康保險特殊材料給付規定 姓名:＿＿＿＿ (病歷號碼: ＿＿＿＿)，性別: ＿＿ 出生年月日: ＿＿＿ 冠狀動脈支架使用規範及適應症範圍： (一)於執行心導管氣球擴張術時(或術後二十四小時內)冠狀血管產生急性 阻塞(ACUTE CLOSURE)或瀕臨急性阻塞狀況者(THREATENED CLOSURE)， 後者之診斷要件為需具有下列三個標準之一者： (1)內膜剝離長度大於十五毫米以上、 (2)對比劑在血管外顯影，嚴重度在Type B(含)以上、 (3)冠狀動脈病灶血流等級在TIMI2(含)或以下者。 (二)原發性病灶(DE NOVO LESION)血管內徑大於等於2.5 毫米，且經一比一 之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍 大於百分之四十以上者。 (三)經皮冠狀動脈擴張術後，原病灶再發狹窄大於百分之五十之病灶。 (四)冠狀動脈繞道手術(CABG)後，繞道血管發生百分之七十以上之狹窄病灶。 (五)特異病灶: (1)開口處(ostial)病灶『參照【註】』及左主幹幹身病灶且血管內徑大 於等於2.75 毫米，狹窄大於等於70%。 (2)慢性完全阻塞(二個月(含)以上)。 (3)AMI 12 小時(含)以內。4.經繞道手術後，繞道血管完全阻塞時，原 冠狀動脈之介入性治療 【註】開口處病灶(Ostial lesions)指左主幹、左前降枝(LAD)，左迴 旋枝(LCX)、右冠狀動脈(RCA)開口處。 (六)心臟移植術後，其植入之心臟冠狀動脈原發性病灶(DE NOVO LESION) 血管內徑大於等於2.5 毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比之氣球 正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之三十以上者。 (七)使用數量(98/01/01起修訂)：每一病人每年給付四個血管支架為限 (其時間以置放第一個支架之日為起算點)，但內膜剝離長度大於50 毫米之情況除外。 中國醫藥大學北港附設醫院內科部心臟科心導管室 敬啟 民國99年12月22日 中國醫藥大學北港附設醫院(CMUBH) (病人留存聯) 心導管塗藥支架自費同意書 姓名:＿＿＿＿(病歷號碼: ＿＿＿＿＿)，性別: ＿＿ 出生年月日: ＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿係全民健康保險保險對象,預行心導管檢查.已了解導管檢查過程,若