中枢神经系统感染疾病医学培训课件.ppt

常见致病菌 脑膜炎双球菌（10－30％，儿童达30－40％） 肺炎球菌（老年人和婴儿30－50％） 嗜血流感杆菌（6岁以下儿童35－45％） 大肠杆菌（主要为新生儿达55－60％） 金黄色葡萄球菌（脓肿） 绿脓杆菌（院内或医源性感染） 各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌 10％的病例不能分离出病原菌 感染途径 脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖 肺炎球菌 呼吸道感染 菌血症 化脓性脑膜炎 中耳炎 乳突炎 直接蔓延 蛛网膜下腔 颅骨 头颅外伤 副鼻窦 骨折 脑脊液鼻漏 乳突 腰穿或鞘内注射污染 病理所见 基本改变：软脑膜炎、脑膜血管充血、炎性细胞浸润。 软脑膜及大脑表浅血管充血，蛛网膜下腔内充满脓性渗出物，覆盖于脑表面，并沉积于脑沟和基底池。 病理所见 镜检：脑膜有炎性细胞浸润； 早期－中性粒细胞为主, 含有被吞噬的细菌,组织细胞数增多, 纤维蛋白原和其他血浆蛋白渗出； 后期－淋巴细胞、浆细胞为主,纤维母细胞明显增多,导致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包裹。 病理所见 室管膜及脉络膜有炎性细胞浸润,血管充血,有静脉血栓形成。 脑实质中偶有小脓肿。 病理 化脓性脑膜炎修复期 嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。 病理 化脓性脑膜炎增殖期 嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激活单核细胞出现。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。 淋巴细胞 浆细胞 临床表现－症状 多爆发或急性起病 全身症状 ：畏寒、高热、上呼吸道感染 脑部症状：头痛、呕吐、颈强直 精神症状,意识障碍，昏迷 癫痫发作：婴幼儿发生率高达50% ，急性期脑膜炎中发生率更高，常为局限性发作伴偏瘫 临床表现－体征 脑膜刺激征 颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等） 脑实质受累:意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、病理征（＋） 颅外感染灶 临床表现－并发症 硬膜：积液、脓肿 脑内：脑脓肿、脑梗塞 静脉窦血栓形成 脑积水 全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DIC 辅助检查 脑脊液：压力高；白细胞升高，可达1000—10000/mm3，中性粒细胞占80—90%；外观混浊呈脓性，蛋白质明显增高，可100mg/dl以上；糖明显降低，氯化物稍低。 50%可找到病原菌。 80-90%CSF细菌培养阳性。 脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,IgM均明显增高。 辅助检查 细菌培养： ①增加检出率， ②李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。 ③可做药物敏感试验。 脑电图：弥漫性慢波，无特异性。 影像学特征 一般征象早期可正常蛛网膜下腔、软脑膜增强脑积水－早期并发症 轴位图显示蜿蜒的软脑膜-蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓性脑膜炎的最常见表现。 影像学特征 CT征象 平扫 轻度脑室增大 基底池消失 增强 脑沟、脑池内渗出有强化 低密度区与脑血流灌注改变有关 影像学特征 MR征象 渗出在T1WI上为等信号，在T2WI为高信号，增强MRI上强化 FLAIR显示脑沟、脑池内高信号 并发症 梗阻性脑积水 脑室炎、脉络丛炎 脑血管（动脉炎、静脉血栓） 脑水肿、梗死 化脓性脑膜炎MRI a、横断T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚； b、与a同一层面的增强扫描T1像显示脑膜明显强化； c、冠状T1像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。 化脓性脑膜炎MRI 硬脑膜广泛增厚并强化 治疗原则 早诊断、早治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗 针对病原菌治疗 不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素 首选静脉给药 降颅压、对症和全身支持治疗 抗生素选择 选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等 总原则：抗生素要足量，疗程要充分 抗生素用药程序 一旦诊断就应经验性治疗 经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏感性 待细菌培养结果回报后调整治疗 若未检测到病原体，依临床表现及CSF结果调整用药 抗生素治疗的注意事项 细菌感染时，抗生素通过BBB增加，随着炎症消退，抗生素进入降低。 最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。 随着CSF乳酸堆积，pH降低，氨基糖甙类抗生素抗菌活性降低。 抗菌治疗效果判定 1、发热 2、意识状态 3、血常规 4、腰穿检查 对症支持治疗 监测生命体征，降颅压，防治脑疝。 维持静脉通路，水、电解质及酸碱平