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特殊类型的踝关节骨折（下 篇） 岳阳市二人民医院 伍 勇 踝关节特殊骨折之四Dupuytren Fracture 定 义 由旋前-外展-外旋型复合外力引起的，表现为内踝骨折或三角韧带断裂，腓骨中1/3以下骨折，下胫腓联合损伤，伴或不伴后踝骨折的一类严重的踝关节骨折脱位 受伤机制 由旋前-外展-外旋的复合外力引起的骨折脱位。 主要表现为 1、内侧结构的损伤（内踝骨折或三角韧带断裂）： 2、腓骨中1/3以下骨折； 3、下胫腓联合损伤； 4、伴或不伴后踝骨折 骨折分型 根据腓骨骨折的位置，将Dupuytren 骨折分为 3 型 骨折分型 Ⅰ型： 内踝撕脱骨折(横形或短斜形)或三角韧带断裂, 外踝骨折位于下胫腓联合下方, 下胫腓前韧带断裂,骨间韧带及下胫腓后韧带完整, 距骨轻度或脱位 骨折分型 Ⅱ型 内踝撕脱骨折(横形或短斜形)或三角韧带断裂, 腓骨骨折位于踝穴上方5cm以内,为一斜形或短斜形骨折, 下胫腓前韧带,骨间韧带断裂,下胫腓后韧带及后踝完整,下胫腓联合分离, 距骨向外侧明显脱位 骨折分型 Ⅲ型: 内踝撕脱骨折(横形或短斜形)或三角韧带断裂, 腓骨骨折位于踝穴上方6～ 8cm处,为一螺旋形骨折,骨折线从后上斜向前下方。 下胫腓前韧带、骨间韧带断裂,可同时合并下胫腓后韧带断裂及后踝撕脱骨折。 距骨向外侧严重脱位 治疗策略 治疗策略Ⅰ型 治疗策略Ⅱ型 手术治疗 强调腓骨固定的重要性 腓骨和内踝固定后,探查下胫腓联合，Hook试验及应力试验（+），下胫腓联合仍需固定。 治疗策略Ⅲ型 手术方法基本同Ⅱ型 采用后外侧切口,固定腓骨的同时,可对后踝进行检查及固定 踝关节特殊骨折之五Wagstaffe Fracture 定 义 Wagstaffe Fracture于1875年由Wagstaffe报道，认为此类骨折多由旋后外旋的暴力引起，位于远端腓骨前结节的下方。下胫腓前韧带或距腓前韧带在腓骨附着点的撕脱骨折，是外踝前缘的纵形骨折。这种骨折往往容易被忽视，给患者良好的恢复带来一定影响。 分型 Ⅰ型：下胫腓前韧带和距腓前韧带附着部位共同撕脱骨折。   Ⅱ型：下胫腓前韧带附着点以下腓骨斜形骨折，伴韧带附着点骨折，系由距骨撞击所致。   Ⅲ型：腓骨斜形骨折同Ⅱ型，同时伴有下胫腓前韧带于胫骨前结节撕脱骨折 受伤机制 大多Wagstaffe Fracture为旋后-外旋所致，罗从风等通过研究发现，当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋后后裔，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。 主要特点 Ⅰ型下胫腓前韧带和距腓前韧带附着部位撕脱骨折,此型只有附着点的撕脱骨折，无腓骨骨折，普通X光片易漏诊，当下胫腓前韧带部压痛并应力试验阳性时，需查踝关节CT或MRI。   主要特点 Ⅱ型下胫腓前韧带附着点以下腓骨斜形骨折，伴韧带附着点骨折，系由距骨撞击所致。 主要特点 Ⅲ型腓骨斜形骨折同Ⅱ型，同时伴有下胫腓前韧带于胫骨前结节撕脱骨折 治疗策略 Ⅰ型可采用前结节钻孔，缝线缝合固定 Ⅱ型采用缝线或螺钉单独固定骨折块 Ⅲ型螺钉或张力带固定。固定外、内踝后如仍有下胫腓不稳定，则需固定下胫腓联合 治疗策略 WagstaffeⅠ型、Ⅱ型骨折固定后需石膏托踝关节中立位固定4-6周，4-6周后拆除石膏逐步负重。 01 在伴有Wagstaffe骨折的Weber-B型踝关节骨折中，下胫腓联合损伤的概率增大，故术前、术中应充分检查下胫腓联合情况并进行有效的固定。 02 踝关节特殊骨折之六Tillaux-Chaput Fracture 解剖 胫骨远端的外侧面有一个适合腓骨的切迹或浅槽，该切迹是由一个大的前结节（称之为Chaput结节或Tillaux-Chaput结节，有下胫腓前韧带附着）和一个明显较小的后结节（Volkmann结节，即后踝有下胫腓后韧带附着）构成的 定义 Tillaux-Chaput Fracture Juvenile Tillaux Fracture 这是一种发生于青少年（12-14岁多见）的特殊类型骨折，最早由Juvenile Tillaux描述。其发生机制是外旋应力作用在胫腓前韧带，造成胫骨远端前外侧骺板撕脱性损伤，这种骨折多发生在内侧的骺板已经闭合，但骺板的外侧尚未闭合的特定时期。骨折线经过骺板，贯穿骨骺并向远端进入关节，产生Salter-Harris Ⅲ型或Ⅳ型骨折。 1872年Tillaux首先发现，之后后被Chaput完善并做了进一步描述。此骨折指踝关节在外旋应力后，下胫腓联合前韧带胫骨附丽部撕脱骨折称为