肺叩打操作评分标准建议(最新版2015).docVIP

肺叩打操作评分标准 用物： 听诊器 枕头 餐巾纸 吸引器（必要时） 呼吸皮囊（必要时） 操 作 标 准 分值 扣分点 准 备 1.评估： = 1 \* GB3 ①患者生命体征； = 2 \* GB3 ②疼痛； = 3 \* GB3 ③确定没有禁忌症； = 4 \* GB3 ④听诊肺部明确痰液情况； = 5 \* GB3 ⑤了解患者及家属意愿、认知和执行能力。 2.肺部听诊的六个部位：两肺尖，两肩胛底及两肺底 10分 3分 少1点扣2分 6个部位各0.5分 时间的选择: 避免患者生命体征不稳定时 避免进食前后 2分 时间选择不当扣2分 仪表整洁，态度镇静 2分 洗手，戴口罩 2分 用物准备 3分 缺1项扣1分 操作程序 携用物至患者身边 1分 核对患者身份、医嘱或护嘱 4分 未核对身份扣2分，未核对医嘱或护嘱扣2分 询问/协助患者大小便， 2分 做好解释工作并指导患者做深呼吸及有效咳嗽的方法（取坐位，双脚着地，身体前倾，进行数次深呼吸后，用力深吸一口气，屏气3-5秒，进行2-3次短促有力的咳嗽） 6分 体位错误扣2分，动作错误扣4分 体位的选择：根据患者病情协助取舒适体位 通常情况下,选择患者坐位姿势比较理想，如果患者的身体不能耐受或是因某些治疗的限制(如进行机械通气时),也可以选择侧卧位来进行 6分 体位选择错误扣6分 方法：手掌合成杯状，拇指紧贴四指，用腕部力量，对肺部有节奏叩击 6分 方法形状不正确扣6分 叩击由下至上，由外至内，每肺叶反复叩击1-3分钟。力度适中,以不引起患者疼痛为宜 同时叮嘱患者进行有效咳嗽 9分 顺序不正确扣3分 叩击时间不正确扣3分 力度不当3分 边叩击边注意观察患者的面色及主诉，有监护的患者要注意SPO2、心率/律、血压的变化 5分 未观察患者的病情扣5分 重新安置患者舒适体位 2分 未安置舒适体位扣2分 操 作 标 准 分值 扣分点 再次评估双肺呼吸音、患者的主诉，与叩肺前比较，以及痰液颜色、性状、量。 5分 未再次评估扣5分 患者/家属一般教育： 1. 疼痛评分≥4分，先采取措施缓解疼痛 2.使用镇痛泵的患者，CPT前5分钟常规按压镇痛泵先镇痛 3.平时病情允许应保证足够的水分摄入以便稀释痰液,利于咳出 4.经常变换体位,定期翻身。目前认为,体位的变换不仅可以预防褥疮的发生,同时还可以达到一定的引流作用。如果病情不加限制,可以多选择侧卧位,半卧位,坐位等体位 8分 缺一项扣2分 整理用物 2分 洗手 2分 记录 操作前肺部听诊情况、有无痰鸣音、听到痰鸣音的位置。 整个操作的时间，操作过程中的情况，患者是否耐受，生命体征的情况，咳痰后痰的颜色，性状及量 操作后评估肺部的情况及进行宣教的内容 6分 缺1项扣2分 风险防范及注意事项 说出常见风险（低氧血症）的原因：痰液聚积痰阻塞气道；生命体征不稳定无法耐受肺叩打；出现其它并发症如气胸等。 禁忌症：不稳定的头颅/脊髓损伤、肺栓塞、大咯血、胸部骨折、多发肋骨骨折、主动脉夹层动脉瘤、活动性出血等。 禁止肺叩击的部位：脊柱、胸骨、切口上和胸腔引流管处、肾区、肝区、脾区、女性乳房，避免直接在赤裸的皮肤上叩击。 2分 5分 3分 风险1分，原因1分 禁忌症少1项扣1分, 其它 操作过程体现人文关怀 2分 操作熟练，动作娴熟 2分 总分 100分 2013年9月修改 2015年1月再次修改（全体组员参与）