腿部外伤.docVIP

患者缪强，男，23岁。 一　病例特点： 　　1.主诉：摔伤左膝部五天余，伴疼痛、肿胀、活动稍受限。 　　2.现病史：患者五天前不慎从高处摔下，致全身多处，疼痛、肿胀，局部皮肤有擦伤，以左膝部疼痛、肿胀明显，并见一伤口污染重、有出血，当时无昏迷、休克等。随即来我院门诊就诊，给予DR摄片、B超等检查均暂未见明显异常，再行清创处理，后打破伤风免疫球蛋白，建议输液预防感染对症等治疗。近三天患者自觉左膝部伤口疼痛肿胀有所加重，因疼痛左膝部活动稍受限，曾到外院行右膝部摄片，示左胫骨上端前方可见一异物影，考虑骨碎片可能。为进一步诊治，故今日中午来我院就诊，并拟“左膝部外伤性伤口感染”收住入院。患者伤后无昏迷史，无头痛头晕，无胸痛腹痛，无恶心呕吐等不适主诉。 　　3.既往史：患者既往有右髋部外伤史、手术史约十八年余，右下肢行走稍不变，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。 　　4.体格检查：T：36.8℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，疼痛面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身多处皮肤有擦伤（腰背部、四肢等），部分已结痂、恢复中。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，胸廓对称，胸骨无叩痛,无挤压痛。乳房正常对称。呼吸运动对称，肋间隙不增宽，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。右髋部外侧见一长约14cm陈旧性手术疤痕，右下肢肌肉有萎缩，以大腿为明显，右髋部活动受限，行走稍不便，肌力基本正常，左膝前侧内下部见一横行伤口（已清创缝合），长约5.0cm.局部有红肿热，压痛阳性，伤口有渗出，为炎性液，纵向叩击痛阴性，未扪及骨擦感，左下肢肌力正常，左膝部因疼痛不敢活动，左髋部及左踝部活动正常，无麻木。余肢体活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。 　　5.专科检查：右髋部外侧见一长约14cm陈旧性手术疤痕，右下肢肌肉有萎缩，以大腿为明显，右髋部活动受限，行走稍不便，肌力基本正常，左膝前侧内下部见一横行伤口（已清创缝合），长约5.0cm.局部有红肿热，压痛阳性，伤口有渗出，为炎性液，纵向叩击痛阴性，未扪及骨擦感，左下肢肌力正常，左膝部因疼痛不敢活动，左髋部及左踝部活动正常，无麻木。余肢体活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。 6.辅助检查：X线检查提示：左胫骨上端前方可见一异物影，考虑骨碎片可能。 二　诊断：1.左膝部外伤性伤口感染。2.全身多处皮肤软组织挫伤。 三　诊断依据： 　　1.患者缪强，男，23岁。 　　2.摔伤左膝部五天余，伴疼痛、肿胀、活动稍受限。 　　3.患者既往有右髋部手术史约十八年余，右下肢行走稍不变，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。 　　4.右髋部外侧见一长约14cm陈旧性手术疤痕，右下肢肌肉有萎缩，以大腿为明显，右髋部活动受限，行走稍不便，肌力基本正常，左膝前侧内下部见一横行伤口（已清创缝合），长约5.0cm,局部有红肿热，压痛阳性，伤口有渗出，为炎性液，纵向叩击痛阴性，未扪及骨擦感，左下肢肌力正常，左膝部因疼痛不敢活动，左髋部及左踝部活动正常，无麻木。余肢体活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。 5.门诊及院外重要辅助检查结果：X线检查提示：左胫骨上端前方可见一异物影，考虑骨碎片可能。 四　鉴别诊断： 　　1.慢性骨髓炎：有慢性骨病史，可有消瘦，贫血等消耗症状，病情往往顽固难治，X线有骨质硬化增生象，患者病情不符，可鉴别。 2.疲劳骨折：患者有长途步行示或长期咳嗽史，无明