Autar深静脉血栓危险因素评估及护理措施记录单.docVIP

顺昌县医院Autar深静脉血栓危险因素评估及护理措施记录单 姓名： 科室： 床号： 年龄： 住院号： 诊断： 评估表 项目 计分标准 分值 评估时间 年龄（岁） 10-30 0 31-40 1 41-50 2 51-60 3 61-70 4 70以上 5 体重指数体重（kg）/身高（m）2 低体重＜18.5 0 平均体重18.5-22.9 1 超重23.0-24.9 2 肥胖25.0-29.9 3 过度肥胖≥30 4 活动能力 自由活动 0 运动受限（自行使用助行工具） 1 运动严重受限（需要他人协助） 2 使用轮椅 3 绝对卧床 4 创伤风险（只适合术前） 头部受伤 1 胸部手术 1 脊柱受伤 2 骨盆受伤 3 下肢创伤 4 手术风险（只适合术后） 小手术30min 1 择期大手术 2 急诊大手术 3 胸部手术 3 腹部手术 3 泌尿系手术 3 妇科手术 3 骨科（腰部以下）手术 4 脊柱手术 4 高危疾病 溃疡性结肠炎 1 镰状红细胞性贫血 2 红细胞增多症 2 溶血性贫血 2 静脉曲张 3 慢性心脏病 3 心肌梗死 4 恶性肿瘤 5 脑血管疾病 6 既往深静脉血栓或脑血管损伤 7 特殊风险 20-35岁服用避孕药 1 35岁以上服用避孕药 2 激素治疗 2 怀孕/产褥期 3 风险评估总分 护理措施 1.抬高患肢、指导患者主动、被动肢体活动； 2.避免双下肢穿刺及输液，观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和动脉搏动强度。 3.做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。 4.分级弹力袜 5.下床活动 6.药物预防 7.其它 护士签名： 危险分级及护理指引 得分 风险类别 干预措施 6 无风险 7-10 低风险（10%） 下床活动、健康教育和/或循序减压弹力袜 11-14 中度风险（11%-40%） 下床活动、健康教育、循序减压弹力袜、气压泵、药物治疗 ≥15 高风险（41%） 下床活动、健康教育、循序减压弹力袜、气压泵、药物治疗 患者管道脱落风险评估单 科室： 床号： 姓名： 年龄： 住院号： 评估项目 分值 评估日期及得分 管道的分类、结果评定要求 及防范措施 年龄 ≤7岁或≥70岁 2 管道分类： 1、I类导管：胸腔引流管、气管插管、脑室引流管、气管切开导管。2、II类导管：双套管、负压球、深静脉导管、三腔管、造瘘管、腹腔引流管、透析管（每根管2分，累计加分）3、III类导管：胃管、尿管（根管1分，累计加分）。 4、其他（专科导管）：T管、胆道引流管、鼻肠管、肛管、骶前引流管（每根管1分，累计加分）。 结果评定 1、低危：小于3分可能发生管路脱落 2、中危：4-8分容易发生管路脱落 3、高危：9分以上随时发生管路脱落 要求 1、对中、高危患者每周评估一次。 2、发生管道脱落，应填报《不良事件》上报护理部 防范措施 A 按护理常规做好管路护理 B 妥善固定，经常巡视，做好床头交接班。 C 告知患者及家属如何预防管路脱落。 D 患者躁动时进行肢体约束，以免患者自行拔管。 E 患者外出检查及下床活动时检查管路衔接是否牢固，固定位置是否妥当 F 注意观察，做好记录。 意识 嗜睡 2 模糊 2 躁动 3 谵妄 3 精神不稳或运动状态 痴呆 3 兴奋/行为异常 2 焦虑或恐惧 2 离床、床上、床边活动 2 其他 2 导管种类 I类导管 3 II类导管 2 III类导管 1 其他（专科导管） 1 药物 镇静催眠药 1 麻醉药 1 其他 1 搔痒或疼痛 全身皮肤搔痒 1 疼痛可耐受 1 疼痛难忍 3 沟通 一般、能理解 1 无法交流 3 差、不配合 3 其他 呼吸机人机对抗 1 其他 3 总分值 评估者 采取的预防措施 备注：管路分类在相应的项目上“√”，采取的预防措施只要写“ABC…”即可。