艾滋病病毒职业暴露个案登记表模板.docVIP

PAGE 10 PAGE \* MERGEFORMAT 2 艾滋病病毒职业暴露个案登记表 一、基本情况 姓名 性别 年龄/工龄 / 职 业 身份证号 暴露者联系方式 工作单位 单位联系人及联系方式 发生时间 发生地点 暴露时从事何种活动 是否接受过艾滋病安全操作培训：是□ 否□ 二、暴露方式 （一）接触暴露 1.皮肤：无破损□ 有破损□ 2. 黏膜□ 3. 接触部位 4. 接触面积 cm2 5. 暴露量和时间 暴露量小□ 暴露量大□ 时间短□ 时间长□ 6. 污染物来源 （1）血液□ （2）何种体液： （3）其它: （二）针刺或锐器割伤 1. 何种器械 （1）空心针□ （2）实心针□ （3）其它: 2. 损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺，低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液，高危□ 3. 污染物来源 （1）血液□ （2）何种体液: （3）其它: （三）其它方式 致伤方式 抓伤□ 咬伤□ 其它： 破损、出血：有□ 无□ 三、暴露源状况 （一）实验室样品 1.血液□ 2.何种体液: 3.其它: 4.病毒含量:滴度低（1500cp/ml）□ 滴度高□ 5.其它情况: （二）HIV感染者或艾滋病病人 姓名 性 别 身份证号 感染确诊时间 患者病情 无症状HIV感染者□ 有症状，但未发展到艾滋病期□ 艾滋病期□ 病毒载量 CD4细胞计数 （三）暴露源检测机构情况 检测机构名称 检测时间 备注： 四、暴露后紧急处理 （一）皮肤 1.清水冲洗□ 2.是否用肥皂：是□ 否□ 3.是否挤出损伤处血液: 是□ 否□ 4.消毒药物: 5.冲洗时间: 分钟 （二）黏膜 1.生理盐水冲洗□ 2.清水冲洗□ 3.其它液体冲洗: 4.冲洗时间: 分钟 备注： 五、评估 （一）暴露级别 1级暴露 □ 2级暴露□ 3级暴露□ （二）暴露源头严重程度 轻度□ 重度□ 不明□ 评 估 人: 六、暴露后预防性治疗方案 1.是否需要预防性用药：是□ 否□ 2.用何种药物及用量 （1） （2） （3） 3.预防性用药实施机构名称 4.开始用药时间 5.停止用药时间 6.因毒副作用,修改治疗方案 7.副作用 肝功能检查 肾功能检查 七、症状 暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状：是□ 否□ 何种症状 持续时间 备注： 八、HIV血清学检查 项目 日期 结果 检测机构 采血人 证明人 检验人 暴露24小时内 4周 8周 12周 6个月 1年（必要时） 备注： 九．结论 1.暴露后未感染HIV □ 2.暴露后感染HIV □ 备注：（如暴露者在暴露前、后6个月内发生过可能感染艾滋病病毒的其它高危行为，或者有线索显示暴露者感染的病毒不是来自本次职业暴露的，应当根据需要进一步做分子流行病学检测，并根据检测结果判定暴露感染者感染的病毒是否来自本次职业暴露。） 填表单位______________________ 填 表 人______________________ 审 核 人______________________ 填表时间______________________ 联系电话______________________