麻醉药品和精神药品对照品申请表格.docVIP

麻醉药品和精神药品对照品申请表 品种编号 中文名称 规格 申请数量 注意事项：1． 根据《麻醉药品和精神药品管理条例》的要求，购买本表中的对照品需经购买单位当地省级药监局审批，否则一律不予发放。2． 标有“*”的品种为中国药典、局标等国家标准中用对照品。3． 标有“麻”字的为麻醉药品，标有“精”字的为精神药品，标有“制”字的为药品类易制毒化学品。4． 标有“麻”字的麻醉药品不邮寄，请派人来取。 单位公章 单位负责人 毒麻保管人 当地药监局 省药品监督管理局 麻醉药品和精神药品对照申请表 购用单位名称 单位地址 法定代表人 身份证号码 经办人 身份证号码 联系人 电话 传真 供应单位名称 序号 品种编号 中文名称 规格 申请数量 1*麻 171201 吗啡 200mg 2麻 171202 盐酸地芬诺酯 50mg 3*麻 171203 磷酸可待因 50mg 4*麻 171204 枸椽酸芬太尼 200mg 5*麻 171205 福尔可定 100 mg 6麻 171206 盐酸海洛因 20 mg 7麻 171210 盐酸可卡因 100 mg 8精 171211 硫酸安非它明 50 mg 9精 171212 盐酸甲基安非它明 20 mg 10麻 171213 盐酸哌替啶 100 mg 11*精 171215 咖啡因 100 mg 12麻 171216 蒂巴因 100 mg 13精 171217 硝西泮 100 mg 14*精 171218 阿普唑仑 100 mg 15*精 171219 艾司唑仑 100 mg 16精 171220 巴比妥 100 mg 17精 171221 异戊巴比妥 100 mg 18*精 171222 苯巴比妥 100 mg 19精 171223 司可巴比妥钠 100 mg 20*精 171225 地西泮 100 mg 21*精 171227 氯硝西泮 100 mg 22*精 171229 奥沙西泮 100 mg 23*精 171230 三唑仑 100 mg 24麻 171231 盐酸爱康宁 20 mg 25*制 171237 盐酸伪麻黄碱 100 mg 26*麻 171238 盐酸吗啡 100 mg 27*制 171241 盐酸麻黄碱 100 mg 28*麻 171243 盐酸美沙酮 100 mg 29*精 171244 盐酸丁丙诺啡 100 mg 30精 171245 MDMA 20 mg 31*制 171247 盐酸甲基麻黄碱 100 mg 32*精 171248 氯氮卓 100 mg 33*精 171250 马来酸咪达唑仑 50 mg 34*麻 171251 盐酸二氢埃托啡 20 mg 35*麻 171252 酒石酸双氢可待因 50 mg 申请购买单位：（盖章） 当地药品监管局：（盖章）