甘肃省艾滋病高危行为干预现场活动记录表同伴教育活动记录表.docVIP

甘肃省艾滋病高危行为干预现场活动记录表 记录表编号 活动开始时间 年 月 日 时 分 外展干预活动地点（或场所名称）： 活动名称： 干预的目标人群： 1.女性性服务人员 2.男男性行为者 3.吸毒者 4. 外来务工人员 5. 性病就诊者 6.其他（请注明） 外展干预主要内容（请在具体的内容项数字上打上“√”） 1、安全套推广: ①安全套发放 ②安全套宣传 2、艾滋病自愿咨询检测： ①检测前咨询 ②检测后咨询 ③宣传艾滋病自愿咨询检测 ④检测转介服务 3、性病服务： ①性病咨询 ②性病治疗的转介服务 ③性病知识宣传 4、其它针对性的宣传教育： （请具体填写） 目标人群提的问题及解答情况 干预总人数： 人 现场咨询人数： 人 现场采血人数： 人 其中本年首次采血人数： 人 发放安全套个数： 个 发放润滑剂支数： 支 发放宣传资料份数： 发放促进品名称及份数： 发放联系卡名称及张数： 活动结束时间： 年 月 日 时 分 记录人签字： 外展干预小组人员签名： 防艾关键人物对本此活动的意见 防艾关键人物签字 年 月 日 注：此表主要用于群体干预；干预的活动地点应记录详细，包括街道门牌号或场所名称，以便于将来核实；干预人员姓名指所有参加干预者的姓名；开始与结束的时间应精确到分钟；防艾关键人物指老板、目标人群中的组织者或积极分子等；督导员意见是对本次活动是否属实、可取之处和需要改进之处做出评价，督导员应参与现场干预活动；本表所有栏目均不能缺项，如没有做请填“无”或“0”。 甘肃省艾滋病高危行为干预同伴教育活动记录表 4. 外来务工人员 5. 性病就诊者 6. 其他（请注明） 同伴教育地点（场所）： 主要教育内容（请在具体的内容项上打上“√”） 1、安全套推广: ①安全套发放 ②安全套宣传 2、艾滋病自愿咨询检测： ①检测前咨询 ②检测后咨询 ③宣传艾滋病自愿咨询检测 ④检测转介服务 3、性病服务： ①性病咨询 ②性病治疗的转介服务 ③性病知识宣传 4、其它针对性的宣传教育： （请具体填写） 教育对象提出的问题及解答情况 教育对象人数 发放联系卡张数 现场采血人数： 发放宣传教育材料份数 其中本年首次采血人数： 发放润滑剂数量 发放安全套个数 发放其它材料/物品名称及数量 我已经接受了上述宣传教育和物品 教育对象签名： 年 月 日 同伴教育员签名及日期 　 年 月 日 注：1、此表由同伴教育者填写，主要用于对一对一干预或小组干预进行记录；2、需要被教育对象签字作为质量控制点；3、此表不能缺项，没有填“0”或无；4、督导员对此表进行检查，对完整性进行评价，并可以通过访谈教育对象对真实性进行评价；5、同伴教育的总人数可与现场干预的总人数进行累加，首次接受干预的人数可与现场干预的首次参加人数累加；发放物品数可与现场干预发放的物品数进行累加。