充血性心力衰竭的急诊治疗医学课件.ppt

抑制心衰细胞膜Na+ /k+-ATP酶，使细胞 内Na+ 水平升高，，促进Na+- Ca2+ 交换， 细胞内Ca2+ 提高，而发挥正性肌力作用； 抑制非心肌的Na+ /k+-ATP酶，副交感传 入增加，使中枢下达的交感兴奋性减弱； 抑制肾脏Na+ /k+-ATP酶，肾小管对Na+ 的重吸收减少， Na+ 向远曲下管转移， 导致肾素分泌降低。 必须强调剂量的个体化：心衰越重，内环境越紊乱或老年人、缺氧等对洋地黄越敏感，越易中毒。 注意药物的联用与配伍：很多药物如奎尼丁、心律平、异搏定、胺碘酮等均可使其血药浓度升高。 注意适应症的掌握：心衰合并房颤是其首选。对均匀性心力衰竭(窦性心率)应在使用袢利尿剂(速尿)和ACEI难以控制或患者不能耐受时使用。 注意剂型的特殊性：心率快时多选西地兰，不快时选毒K，肾功不好时选β-甲基地高辛0.1mg/天。 参考适应症： (1) 对患者不主张长期应用，只有在心衰为难治性，非常严重并危及生命才冒此风险。 (2) 各种原因引起的急性心衰（如心脏手术后心肌抑制所致的急性心 衰）。 (3) 慢性心衰病情急剧恶化，对利尿剂、地高辛和血管扩张剂联合治疗无效时可短期应用，以稳定病情，争取下一步治疗机会。(等待心脏移植供体的一种有效治疗方式) ① 氨力农： 具有正性肌力作用和直接扩血管作用，可使心脏指数增加，左室舒张末压下降，肺毛细血管压下降，心输出量增加，肾血流量增加，改善肾功能，有利尿消肿作用。 用法：每次1-4mg/kg，2-3次/d，日总量300mg。 不良反应：血小板减少(5%)、室性心律失常、腹痛、黄疸、恶心呕吐、肌痛、多发性动脉炎等，使用氨力农不改善运动耐量，长期应用增加死亡率。与地高辛合用不如单用地高辛，与ACEI或血管扩张剂合用可引起低血压，加多巴酚丁胺有叠加作用。 心源性 非心源性 病史 基础心脏病史 感染、中毒、过敏 末梢循环 四肢冰冷 四肢温暖 奔马律 有 无 颈静脉充盈 有、常怒张 无 心电图 缺血或梗死 正常或窦速 胸部X片 沿肺门分布 外周分布 肺毛压 18mmHg 18mmHg （1）一般治疗 体位：取坐位，双腿下垂 吸氧：流量6-8L/min，面罩SPO2 95% 消泡：氧气通过50-70%酒精湿化瓶吸入 吸入二甲基硅油消泡剂 ④立即速尿20-80mg静注。 ⑤ 如果不是肺心病，无呼吸或代谢性酸中毒者，可用硫酸吗啡3-5mg静注或5-10mg皮下注射，15分钟后可重复 。 ⑥ 西地兰0.4mg+ 5%GS20ml静注。 ⑦排除二尖瓣狭窄者可用压宁定12.5-25mg静注，然后用100-400ug泵入。 ⑧合并低血压时用多巴胺，2-5ug/min或多巴酚 丁胺2.5-7.5 ug/min泵入也可两者联合应用。 ⑨心源性与非心源性难于鉴别时用 氨茶碱0.25+5%GS20ml缓慢静推（20分钟） ⑩渗出多或伴支气管痉挛时可用糖皮质激素； 地塞米松10-20mg 琥氢200-300mg 稀释后静注或静滴 甲强龙80-160 mg （3）机械通气 ①指征：严重低氧血症，严重基础肺病 呼吸性酸中毒，心电活动不稳 ②模式：CPAP BiPAP PSV （4）血液滤过 ①原理 ： 缓解肺水肿，减轻腹水和/或外周水肿，改善氧和，便于肠外营养支持，而不增加血容量； 纠正酸碱平衡，纠正血清纳浓度，去处“心肌 抑制因子”或其它毒性物质，纠正氮质血症， 纠正高钾和其它电解质紊乱； 调整渗透压，恢复对利尿剂的敏感性，降低神 经激素活性。 2. 颈静脉充盈怒张，肝肿大和