高热咳嗽咳痰两肺多发实变影伴空洞患者诊治思路.docVIP

高热咳嗽咳痰两肺多发实变影伴空洞患者诊治思路 　　【关键词】高热；咳痰；双肺实变影；空洞 　　病例简介 　　患者，男，74岁，主诉“间断高热、咳嗽、咳痰20天”来诊。患者20天前无明显诱因出现高热，39.0～39.5℃，伴轻度咳嗽、黄痰，无喘憋，无其他不适，外院就诊，查血WBC 11.43×109/L，NE% 89.5%，胸部CT平扫示两肺多发实变影。予哌拉西林钠/舒巴坦钠5 g，2次/d，静脉注射3天后体温降至正常，咳嗽、咳痰减轻，继续巩固治疗2天。因患者不同意住院，予口服头孢地尼0.1 g，3次/d治疗。 　　患者3天前再次发热，体温最高达39.5℃，伴寒战，轻度咳嗽、咳痰，无胸痛及呼吸困难，无咯血，无其他感染相关症状，就诊外院，血WBC 9.84×109/L，NE% 74.3%，胸部X线示双肺片状模糊影（炎症可能）。再次予哌拉西林钠/舒巴坦钠静脉注射治疗3天，因高热不退，转来我院。 　　患者患2型糖尿病15年；肝癌1年，射频治疗术后；吸烟55年，20支/d，近期6～7支/d。T 39.3℃，P 76次/min，R 20次/min，Bp 132/60 mm Hg，神志清楚，一般状况较好，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音低，双肺底可闻及细湿?音，心脏与腹部未及异常。肝、肾功能，心肌酶，钾、钠、氯离子均正常。动脉血气分析（吸氧2 L/min）PaO2 67 mm Hg，余无异常。肺部增强CT：两肺下叶斑片影，两肺多发斑片状“磨玻璃影”及“树芽征”，右肺下叶空洞，两肺小叶中心型肺气肿及小叶间隔旁肺气肿。 　　诊治思路 　　考虑该患者可能为哪些疾病？ 　　高热、咳嗽、咳痰是急诊最常见的就诊症状群之一，急性起病者多考虑为急性呼吸系统感染性疾病。如果初步的影像学检查提示双肺实变影，则更容易建立“双侧肺炎”的初步诊断，但要最终确定诊断，还应先排除肺结核、肺部肿瘤、急性肺脓肿以及一些其他非感染性肺部浸润性疾病。而影像学检查发现空洞的存在，无疑又会帮助我们把鉴别诊断的范围进一步缩小。 　　临床上，患者表现为高热、咳嗽、咳痰、两肺多发实变影伴空洞形成，需考虑以下疾病。 　　1 急性肺脓肿 起病急骤，高热、咳嗽、咳痰症状明显，1～2周后咳出大量脓臭痰为其典型表现。一般吸入性肺脓肿多发生于单侧肺，而血源性肺脓肿则多发于双肺。急性期脓肿形成，脓液引流后形成空洞。 　　2 肺结核 多表现为长期低热，但结核病灶急剧进展扩散时患者可出现高热。约有40%成人患者出现肺部空洞，主要见于继发性肺结核，空洞可为薄壁或厚壁。 　　3 肺癌 周围型肺癌发生于段以下支气管，早期可呈局限性小斑片状阴影，也可呈结节状或网状阴影，癌性空洞多为偏心性，内壁不规则。中心型肺癌一般无空洞形成。 　　4 金黄色葡萄球菌肺炎 同样起病急骤，病情进展迅速，且全身毒血症状明显，常并发循环衰竭。胸部X线呈现肺段或肺叶实变，可形成空洞或液气囊腔。此外，X线阴影的易变性是金葡菌肺炎的特征性表现。 　　5 肺炎克雷伯杆菌肺炎 黏稠的砖红色“胶冻样”痰为此肺炎特征性表现，但临床并不多见。半数患者病变累及多个肺叶，可有肺脓肿及空洞形成。 　　6 军团菌肺炎 伴随多系统的肺外表现为其特征之一，X线表现为下叶的斑片浸润，进展迅速，偶有空洞形成。 　　7 真菌性肺炎 念珠菌肺炎及肺曲霉菌病尽管发病率相对不高，但如果高危患者急性感染症状明显，伴有双肺下叶病变及肺内空洞形成，也应考虑到此病的可能。 　　8 其他疾病 如Wegener肉芽肿，也可在继发感染时出现如上表现。 　　本例患者为老年男性，主诉间断高热、咳嗽、咳痰20天，查体双肺呼吸音低，双肺底可闻及细湿?音，血常规示白细胞增高，胸部CT提示双肺多发实变影，病初抗炎治疗有效，以上均符合社区获得性肺炎（CAP）的诊断。 　　但17天之后患者高热、咳嗽、咳痰症状反复，影像学提示除双肺炎症外，右下肺出现空洞改变，未见肺脓肿、肺结核及肺癌的典型X线表现，哌拉西林钠/舒巴坦钠抗炎治疗3天无效，此时该如何考虑？ 　　CAP治疗效果不好的原因如何甄别？ 　　临床上CAP经规范治疗，绝大部分患者均能在3天时表现出病情好转，但也有少部分患者需6天甚至更长的时间才能显示疗效。 　　该患者应用哌拉西林钠/舒巴坦钠能够覆盖除非典型病原体以外的CAP常见病原体，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、需氧革兰阴性杆菌，对金黄色葡萄球菌和厌氧菌也有较好的抗菌活性。规范用药3天后，治疗无效，此时虽不能就此肯定该药无效，但需高度警惕“无反应肺炎”的可能。应在密切观察的同时，积极查找可能导致肺炎无反应的病因。 　　临床上，约有15%的CAP患者可能对初期的抗生素治疗无反应，对于这些无反应肺炎病例，应从以下几个方面查找病因：（1）CAP的诊断