医院不良事 件报告表.docVIP

 PAGE \* MERGEFORMAT 1 医院不良事件报告表 科室患者姓名年龄性别住院号发生日期时间临床诊断在场（或涉及）相关人员或相关科室 （请注明人员名字）事件发生场所□急诊 □门诊 □住院部 □医技部门 □其它 不良后果□无 ? □有 （请写出）不良事件级别□Ⅳ级事件 □Ⅲ级事件 □Ⅱ级事件 □Ⅰ级事件不良事件类别当事人情况类别 □患者 □医生 □护士 □医技 □其他（请注明） 工作年限 □1-5年? □ 5-10年??□10-20年? □20年以上?事件经过(可另加附页):事件发生后及时处理与分析导致事件的可能原因事件处理情况（提供补救措施或改善建议）主管部门评价主管部门意见陈述持续改进情况报送至部门上报人上报时间年 月 日 时2 医院安全事件级别 （一）Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，事件在执行前被禁止的，但未形成事实。 （二）Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （三）Ⅱ级事件