应募申込书.DOC

PAGE5 / 5 　「33FGビジネスプランコンテスト2018」 応募申込書 申込書記入日：　　　　　年　　　月　　　日 １．応募者概要 コース種別 　□一般コース　　　□学生コース (フリガナ) (フリガナ) 会社名等 ※個人で応募の方は記入の必要はありません 氏名 役職名 応募者区分 □法人　　　　　□個人 生年月日 昭和 ? 平成　　　　　年　　　　月　　　　日生 所在地 （住所） 〒　　　　　- あ 電話番号 -　　　　　　- FAX番号 -　　　　　　- 携帯電話番号 -　　　　　　- E-mail 資本金 　万円 従業員 （うちパート） 人 （　　　　　　　　　人） 創業時期（創業予定時期） 年 年　　　　　月※個人の方も記入必須 本ビジネスプランの 着手時期 □　事業として着手済み （　　　　　　　　　　　年　　　　　月着手）　【5年以内】 □　事業として着手予定 （　　　　　　　　　　　年　　　　　月着手予定） 現在の事業内容　※創業予定の方は記入の必要はありません 直近3期間の業績 　　　年　　月期 　　　年　　月期 　　　年　　月期 売上高 万円 万円 万円 経常利益 万円 万円 万円 ※ご記入いただいた個人情報は、本ビジネスコンテストの運営と関連事業の実施（含：関連アンケート調査）のために利用いたしますので、法令に定めのある場合やご本人が同意している場合を除き、目的外利用することや第三者に提供することはありません。 ２．ビジネスプラン概要 (1)　ビジネスプラン名 (2) 理念?ビジョン (3) ビジネスプランの概要 ①ビジネスプランの具体的な内容 ②ビジネスプラン考案の動機 ③自己ＰＲ（強み） ※今回のビジネスプランについて、過去に受けた受賞歴等があれば記入して下さい。 （コンテストの名称、主催者、受賞年度等） (4) 新規性?独創性 (5) 市場性?成長性 ①ターゲットとして想定している市場の特徴や顧客像、市場規模等 ②事業の成長性に関する見通しとその根拠 (6) 競争優位性 (7) 実現可能性 ①ビジネスプランの事業化に向けた取組状況及び今後のスケジュール ②事業展開上の課題?問題点と解決策 (8) 地域経済波及効果?社会貢献度 (9) 今後3年間（営業年度）の損益計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（単位：万円） １年目 ２年目 ３年目 1売上高 （うち、今回応募事業分） 2売上原価 （うち、今回応募事業分） 3粗利益　［1－2］ （うち、今回応募事業分） 4販売費、一般管理費 5営業利益［3－4］ 6営業外利益 7営業外費用 8経常利益［5＋6－7］ 【記入数値の説明?根拠】 (10) 今後3年間（営業年度）の資金計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 （単位：万円） 資金内訳 １年目 ２年目 ３年目 資 金 使 途 運転資金 設備資金 合計 資 金 調 達 自己資金 （うち、今回応募事業分） 借入金 （うち、今回応募事業分） 出資 （うち、今回応募事業分） その他（ 　） 合計 ～ 応募者アンケート ～ １.今回の応募動機について（下記の中であてはまるものに○をつけて下さい） (1)　資金調達　　(2)　販路拡大?事業提携先獲得　　(3)　経営パートナーの獲得 (4)　プランに対する外部評価 (5)　その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２.今回のビジネスプランコンテストについてどちらでお知りになりましたか （下記の中であてはまるものに○をつけて下さい） (1)　三十三総研ホームページ (2)　商工会議所、商工会、商工団体ホームページ　 (3)　その他ホームページ（名称：　　　　　　　　　　　　）　(4)　案内パンフレット、チラシ (5)　新聞、インターネット等のメディア（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　） (6)　その他（具体的に　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 ）　　　　　　　　　 ３.創業または新事業展開を検討するにあたり、支援機関としての相談窓口はどこを考えていますか （下記の中であてはまるものに○をつけて下さい） (1)　金融機関（民間）　 (2)　金融機関（政府系）　(3)　商工会議所、商工会、商工団体 (4)　その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ４.１次審査通過後の「ブラッシュアップ講座」について