《产科护理病例审评流程框架》教学课件.pptVIP

江西省妇幼保健院产科 王佳春 产科护理病例审评流程框架 Page ? * 内容提要： 为什么要进行病历审评 目标 评审对象 审评方法 建立专家审评队伍 审评结果的总结、反馈和应用 病历审评流程 Page ? * 为什么要进行病历审评 通过审评 可以达到 以审评 查护士工作执行 情况 以审评 查护士专业知 识掌握情况 以审评 查护士判断问 题、解决问题 能力 查护士长 管理 病历质量 Page ? * 防微杜渐 防患于未然 前瞻性管理 Page ? * 1 应用产科病例审评方法，分析我院产科在危重症护 理过程中的成功经验和存在的问题，从而提高产科 护理质量。 根据审评结果的反馈信息，完善审评的框架 和方法。 规范护理工作的流程，将产科病例审评方法逐步制度化、规范化。 2 3 一、目 标 Page ? * 二、审评对象： 从产科出院的病例中，选出符合产科危重症 的护理病历，按照评审流程进行护理审评。 Page ? * 对不同 病历 按照审评流程 三、审评方法 每2--3个月 共8大点 53小点 Page ? * 责任护士 责任护士 助产士 主持 四、建立专家审评队伍 专家 专家 专家 专家 专家 专家 责任护士 责任护士 助产士 护士长 总护士长 护理部主任 Page ? * 单击此处添加 段落文字内容 文字内容 五、审评结果的总结、反馈和应用 1、每次审评结果 进行总结 2、对发现的问题制 定相应的解决措施 3、对护士进行 再次培训 Page ? * 病历审评流程 Page ? * 一、入院 二、产程 观察 三、孕妇从病房 到产房的过程 病例审评流程 五、回病房 情况 六、护理监测 和随后护理 八、病历记 录情况 四、分娩/手术 过程中的情况 七、出院指导 ★ Page ? * 段落文字内容 段落文字内容 一、入院 2、在护士首诊之前，是否有 延误？是否进行护理体查？ 1、 当孕妇入院时， 入院方式是否妥当 ？ 5、入院评估是否及时？ 采集的信息是否准确？ 3、是否查看病历？ 了解与本次妊娠相关情况？ 6、是否监测、了解胎心 音的频率、节律？ 7、是否进行相关健康教育？ 8、是否及时通知医生？ 9、是否了解所有的辅助检查？ Page ? * 1、胎心音情况 2、胎动情况？是否告知孕妇 如何监测胎动？ 段落文字内容 段落文字内容 二、产程观察：各班如何观察产程 4、是否了解宫口扩张情况？ 了解羊水量及性质？ 5、异常情况是否及时 通知医生处理？ 3、宫缩情况？如何监测 宫缩有无异常？ Page ? * 1、孕妇送入产房时机 是否恰当？ 三、孕妇从病房到产房的过程 3、是否了解产程进展情况？ 2、是否掌握了孕妇心理情况？ 有无采取措施？ 4、是否进行产程相关 知识的介绍？ 5、与产房助产士交接内容是否到位？ 1、是否进行第二产程指导， 如何指导？ 2、分娩是否顺利？若手术是否了解手术指征、麻醉方式、有无镇痛？ 四、分娩/手术过程中的情况 5、出产房前助产士是否准确 评估，了解产妇及新生儿 病情？ 3、新生儿出生时助产士处理 是否妥当？ 4、产后两小时在产房 是否做到严密观察病情？ 6、健康教育是否及时、恰当？ Page ? * 段落文字内容 段落文字内容 五、回病房情况 2、对新生儿有无查体，查体 步骤是怎样的？ 1、是否与产房助产士进行交接， 程序和内容是否到位？ 是否查看病历， 了解病情及他科处理情况？ 4、是否严密观察阴道出血情况？ 如何计算阴道出血量？ 3、是否掌握产妇心理状况？ 5、护士是否按压宫底、检查膀胱， 如何进行的？若手术病人是否 检查皮肤完好情况？ 6、是否了解产妇小便 及伤口情况？ 7、是否进行母乳喂养指导和健 康教育宣教？（产后体 操、乳房护理等） 8、如果需要输血，配血、取血、 输血的过程有无延误？为什么？ Page ? * 六、护理监测、管理和随后的护理 1、产妇和新生儿监护内容包括哪些？监测是否恰当？ 2、对产妇所做的监测，医嘱是否充分？ 3、对产妇的监测是否符合医疗常规？ 4、是否按医嘱执行了监测？执行医嘱有无延误？ 5、医护人员之间的病情交流有无延误？为什么？ 6、病房各种安全标示是否到位？ 7、是否对产妇和新生儿做到继续观察？ 8、是否每天了解产妇母乳喂养、产后康复、饮食、卫生及心理状况？ 9、是否了解新生儿