手术治疗管理与持续改进(解读).pptVIP

4.6手术治疗管理与持续改进（解读） 尹润彬 2018-6-7 手术相关管理制度 4.6.1: 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制 4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件 【C】 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序 解读：《手术医师资格分级授权管理制度与程序》 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师 解读：科室能执行手术分级授权管理制度，责任落实到人，明确每位医师的手术权限。手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单须保持一致。科室手术室应该有手术医师权限的名单 4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 解读：严禁超手术权限手术，每年总结每位手术医师的手术完成质量，需单制表 （3）手术医师知晓率100% 解读：需（闭卷？）考试，了解手术医师分级、各手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等 2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录 解读：二、三级手术目录（已完成） 4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件 【B】符合C，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理 解读：医务科实行动态监管了解手术科室执行情况、是否存在越权手术、是否存在手术医师权限与实际能力不相符等 【A】符合B，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例 解读：严格控制，不间断抽查(麻醉科协助） 4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权机制 【C】 1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实 解读：医院有2年一次的《手术医师能力评价与再授权的制度与程序》 2.手术医师知晓率100% 解读：(闭卷?)考试了解再授权的年限、资格、审批程序等。 【B】符合C，并 有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 解读：医务科提供材料，包括业务能力评价资料、职称资料、资格准入资料等(手术医师定期能力评价与再授权表 ) 【A】符合B，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 解读：内网公开手术权限，手术医师权限变更及时更改。 4.6.2: 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中 4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度 【C】 1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估 解读：1.《病情评估制度》；2.严格执行病情评估 2、有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围 解读：执行病情评估制度 （2）手术风险评估 解读：《手术风险评估制度与流程》 （3）术前准备 解读：《围手术期制度》 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊 解读：知情告知书、替代治疗方案 （5）明确是否需要分次完成手术等 解读：分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风险、医疗费用等 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 解读：术前72小时完成术前讨论 4.对相关岗位人员进行培训 解读：医务科有术前讨论、病情评估制度的培训资料 【B】符合C，并 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施 解读：医务科定期对手术科室病情评估、术前讨论制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格、存在问题、整改措施（院科两级落实） 【A】符合B，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效 解读：院科两级有整改资料，且能体现质量改进 4.6.2.2: 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案.（★） 【C】 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案 解读：术者根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位患者制定手术方案，体现在术前查看病人病程记录中 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称，可能出现的问题与对策等 解读：术前病程记录内容需完善 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备 解读：怎么写的怎么准备 4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，及其它可选择的诊疗方法等 4.6.3.1在患者手术前履行知情同意 【C】 1.有落实患者和知情同意管理的相关制度与程序 解读：《知情同意管理制度与程序》 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中 解