ards右室保护性通气策演示文稿.pptVIP

7-6号 6-27 日 血气：PH：7.306 PO2：52.3mmHg PCO2:39.3mmHg LACP:2.1 BE：-6.6mmol/L APACHE-II 22分， 诊断：重症肺炎 I型呼吸衰竭（ARDS)； 左肺癌多发转移化放疗后； 电解质紊乱 低钠血症。 1.立即予气管插管接呼吸机辅助通气；A/C模式，VT:440mL PEEP:3cmH2O F:16次/分 FIO2:60%，SO2 100％。2. 以美罗培南抗感染、化痰、抑酸、保肝等治疗。4.完善胸片、心脏彩超、胸腔彩超等检查，明确肺部病变、胸腔积液、心脏功能情况，决定下一步治疗。 6-29 心脏彩超示三尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流，左心功能减低，心包积液，EF 41％。 胸腔示大量胸腔积液 右侧胸腔闭式引流术。 * * 重症ARDS右心室功能保护性通气策略 邯郸中心医院ICU 郭皓 2015-7-14 Acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, and right ventricular function Current Opinion in Critical Care (Vol 17,pp30-35.2011) Koceila Bouferrache and Antoine Vieillard-Baron 本文重点阐述了ARDS机械通气对右心室功能的影响及影响机制，尤其是平台压、PEEP、高碳酸血症及潮气量等对右心室功能的影响。并提出一旦并发右心室功能障碍甚至急性肺心病，反过来将严重影响ARDS的治疗效果及预后。 因此强调ARDS机械通气治疗中必须高度注意右心室功能状 。 前言 ARDS、机械通气及右心室功能之间有着密切联系。由于ARDS患者不仅存在肺泡病变，同时也存在肺循环异常，故病程中可伴有右心室功能障碍。 正压通气能影响肺循环，进而导致右心室功能的异常，尤其在如ARDS的特定情况下更易发生。此外，呼吸机参数设置不当也将影响右心室功能，严重者发生急性肺心病（ACP）。ACP一旦发生，反过来将加重ARDS病情并影响其预后。 右心室功能障碍 ARDS患者病程中常伴有右心室功能障碍，严重者发展为急性肺心病（ACP）。 ACP的病理变化主要包括右心室扩张及收缩期室间隔存在矛盾运动（Figure 1）。前者反映了右心室舒张期容量超负荷，而后者则反映右心室收缩期超负荷。Vieillard-Baron对75例接受保护性机械通气ARDS患者观察发现，ACP发生率为25%。 Monchi等应用右心导管技术，对大量未接受保护性通气ARDS患者观察后发现右心室功能障碍为导致死亡的独立危险因素。 平台压水平 Jardin和Vieillard-Baron通过超声心动图对352例ARDS患者观察发现，ARDS患者ACP的发生率及其对疾病预后的影响程度与平台压水平显著相关，当平台压小于27cmH2O，ACP的发生率较低（10%-15%），对ARDS病死率的影响也很小； 而当平台压在27-35cmH2O之间，ACP的发生率则接近于35%，而其对病死率将产生显著影响。 ARDS发生右心室功能障碍原因 病理改变 即肺泡损伤导致肺循环障碍、微血栓形成导致肺毛细血管阻塞等。其次与肺血管重构有关，ARDS存在的低氧血症和高碳酸血症将介导血管发生重构。血管重构将导致肺小动脉及远端动脉发生肌化（Figure 2），引起肺动脉高压及右心室功能障碍。 第三种原因则与呼吸机治疗有关。正压通气增加了跨肺压即肺的膨胀压，肺膨胀压的增加对肺泡毛细血管产生挤压，进而导致右心室功能障碍。 跨肺压：肺泡压与胸内压之差。肺扩张和收缩的力量。 潮气量和平台压对右心室功能影响 在肺顺应性基本正常及跨肺压升高不明显的情况下，机械通气对血流动力学的影响结果主要与导致右心室前负荷减少有关。（Figure 3a）。 但在ARDS，吸气末由于跨肺压显著增加导致肺毛细血管部分或完全塌陷，肺动脉压力增加，使右心室后负荷增加（Figure 3b）。 机械通气中如潮气量相对稳定，当肺顺应性减少，引起吸气末跨肺压增加，肺动脉压力升高，将发生右室功能障碍； 或肺顺应性相对恒定，当潮气量增加时也会使肺动脉压力升高，从而发生右室功能障碍。 在任何情况下，平台压部分反映了潮气量和肺顺应性之间的相互关系，从而解释了ACP的发生和平台压之间显著的相关性。 PEEP对右心室的影响 目前对ARDS患者最佳PEEP值仍有争议。1975年，Suter等将最佳PEEP定义为最佳的的呼吸系统顺应性与最佳的氧输送相结合，PEEP值接近于7-8cmH2O。 1981年，Jardin等观察到接受机械通气的ARDS 患者，增加PEEP值至10cmH2O以上时，会出现与右