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《山西省医疗机构信用等级管理评价标准》（医保部分）解读 2018年6月 内容概述 基本条款-医保管理 标准细则-医保、财务管理 基本条款 基本条款（医保管理）共4条（27-30条） 检查要点三方面内容： 1. 门诊特殊病种及病历的管理（27-28） 2. 确认参保人员身份（审核、核实）（29） 3. 按规定的时间、种类、数量报送结算报表（30） 三方面内容 1. 门诊特殊病种及病历的管理（27-28） 做好参保人员门诊特殊病种用药和治疗项目的审核、把关工作 （现场查看病历、处方），不得随意降低标准或弄虚作假； 病历 记录要规范、清晰、完整，核实检查、治疗、用药与费用清单是否 一致（抽取病历5份） ——医疗机构工作人员伪造病历和发票等资料骗取医保基金 ——医疗机构造假骗取医保基金 (不按规定为参保人员提供门诊慢性病初审诊断以及医疗服务的，或为参保患者提供虚假诊 断的，或将不符合指征要求上报的；病历造假，即在病历上编造参保人员的基本情况和诊疗情 况，使病历内容与真实情况不相符的——暂停认定医院资格） 三方面内容 2.确认参保人员身份（审核、核实）（29） 审核参保患者医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份，检 查是否有冒名住院、挂床住院、过度服务等违规情况（现场查看、 抽取病历） ——骗取参保人员资料以冒名住院、空挂床住院等方式骗取医 保基金 利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入他人名下的； 冒名住院；弄虚作假：包括虚假病历（含自称丢失）等医疗文件，挂名住院，虚列申报金额， 采用空刷卡、刷卡后现金退付等手段，套取医保基金或者为个人骗取医保基金提供便利条件 的；弄虚作假划卡结付，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医保基金的； 三方面内容 3. 按规定的时间、种类、数量报送结算报表（30） 按规定的时间、种类、数量向各医保中心报送结算报表，参保 人员门诊及住院结算信息资料与相关资料相符。 结算人次（反映工作量） ---提供资料、现场查看 ——篡改或者伪造他人报账手续骗领医保基金；上报虚假门诊 、住院数字，编造虚假检查、治疗项目骗取医保基金 标准细则 物价管理：合理收费（5条[96-100条]） 行风建设：信息公开（4条[103-106条]） 诚信承诺（3条[107-109条]） 其他信息（1条[112条]） 投诉管理及投诉举报情况（3条[113-115条]） 行风建设_信息公开 1.信息公开（103-106条） 范围：面向患者、医护人员、全院职工 要求 方式：院内信息网平台、院内滚动屏、宣传栏等 记录：医院信息公开目录.doc ①《医疗机构执业许可证》正本悬挂在醒目位置（大厅、院办）； ‘定点医疗机构’ 标牌显要位置悬挂。（103）（现场查看） 行风建设__信息公开 ② 制度、培训建设（104） 制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施, 如：医保工作制度、职责、管理办法；省市医保出台有关‘外出检查’的文件--对应的‘医院医保患者外出检查制度’；每年《服务协议》的更新，要有应对管理措施。 建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度；如：建立医保质控体系—每月医保质控例会制度、医保信息反馈制度。 显要位置悬挂医保就医流程和制度政策公示。（现场查看、提供制度、职责） 缺一项扣5分 行风建设_信息公开 ③就医管理（105） 医院《药品目录》、《诊疗项目》要公开-大屏滚动； 药品使用符合用药原则，符合医保管理规定。（2017版医保药品目录） 检查、治疗、用药等与病情不符的；治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的；病历记载不清、病历未记载、重复收费、分解收费的，医嘱、病程、费用清单、收据等记录内容不一致或缺失的； 人为造成参保患者分解住院的。知情权：