急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南要点介绍.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南要点介绍 　　【编者按】我国急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）估计年发生率25/10万，其中直接PCI患者占5010。2010年8月，我国《急性ST段抬高型心肌梗死（rEIivn）诊断和治疗指南》（以下简称《指南》）在《中华心血管病杂志》上发表。2015年，《指南》将重新进行修订。编辑部特邀本刊副总编、《指南》制定参与者沈卫峰教授就《指南》要点做一简介。 　　编辑部 　　1 心肌梗死分类 　　新《指南》将采用2012年由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（ESC）共同制定的“心肌梗死通用定义”第三版将心肌梗死进行分型。1型：与缺血相关的自发性心肌梗死（MI）；2型：继发于缺血性失衡的MI；3型：未及检测生物标志物即导致死亡的心肌梗死；4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关性Ml，PCI术并发的心肌梗死定义为cTn基线值正常（≤URL第99百分位值）的患者于术后48小时内cTn水平升高超过URL第99百分位值的5倍，或基线值已经升高者cTn水平再升高20%以上，且cTn水平保持平稳或下降；4b型，支架内血栓形成相关性MI；5型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关性Ml，CABG并发的心肌梗死定义为cTn基线值正常（≤URL第99百分位值）的患者于CABG术后48小时内cTn水平升高超过URL第99百分位值的10倍。2缩短症状一医院就诊[开通梗死相关血管（lRA）] 　　流行病学调查发现，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）死亡患者中，约50%在发病后th内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常[如心室颤动（室颤）]所致。STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确（I，A）。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。延迟总时间主要取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。通过社区人群教育和媒体公益宣传，倡导早期识别sTEvn症状，使患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后，尽早呼叫120急救中心或及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。在医疗保护下到达医院，有利于提高心脏骤停的抢救成功率和改善预后。在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。 　　3 临床和实验室评价、危险分层 　　3.1 临床评估： 　　3.1.1 病史采集：重点询问胸痛和相关症状。应注意不典型疼痛部位和表现、无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者）。既往史包括心脑血管病、出血性疾病以及应用抗栓和溶栓药物。 　　3.1.2 体格检查：应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；神经系统体征。采用Killip分级法评估心功能。 　　3.2 实验室检查： 　　3.2.1 心电图：对疑似STEMI胸痛患者，在到达急诊室后lOmin内记录12导联ECG（下壁心肌梗死时需加做V3R～ V5R和V7～ V9）。首次心电图不能确诊时，需5～lOmin重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。 　　3.2.2 血清生化标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高。 　　3.2.3 影像学检查：二维超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。需要指出，不应该因等待血清学测定和影像学检查结果，而延迟STEMI治疗。 　　3.3 　　危险分层：危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、KillipⅡ～Ⅳ级、既往Ml史、心房颤动、前壁Ml、肺部音、收缩压100次/min、糖尿病、cTn明显升高是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。另外，溶栓失败、伴右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率高。STEMI新发生心脏杂音时，超声确诊室间隔穿孔或二尖瓣反流，患者死亡风险增大。 　　4 入院后一般处理和再灌注治疗 　　4.1 入院后一般处理：所有STEMI患者到院后应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测；及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。剧烈胸痛患者应静脉注射吗啡3mg，必要时5