18项核心制度与重缺防范.ppt

十八项核心制度与重缺防范 扬州东方医院 陈国清 《医疗质量管理办法》公布、实施 制定背景 保证医疗质量和医疗安全是医疗管理工作的永恒主题 2016年全国卫生计生工作会议上，李克强总理批示：“进一步提升医疗服务质量和公共卫生服务均等化水平，为推进健康中国建设作出更大贡献”。 2016年1月召开的卫生计生和医改工作座谈会上，刘延东副总理强调“不断提升医疗服务质量”。 2016年8月19日召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记提出：“要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量”。 制定背景 在国家层面建立和加强医疗质量管理的制度保障 医疗质量管理工作模式和工作机制，以及好的经验和做法，需要以制度的形式固化下来推广执行 进一步明确各方（行政部门、事业单位、社会组织和医疗机构等）在医疗质量管理领域的责任和义务 对医疗质量、安全管理不善的医疗机构和相关责任人的监管手段和法律责任需要进一步明晰 1 第一章 总则 共5条 《医疗质量管理办法》共8章48条 医疗质量管理办法 医疗机构及其医务人员应当遵循：临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守：医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。 共18项 首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度 医疗质量 安全核心制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度 医疗核心制度（18项） 核心制度的由来 2011年“三好一满意”活动 提出了十三项核心制度 2015年“全国大型医院巡查” 提出了十五项核发制度 2015年《医疗质量管理办法征求意见稿》 提出了十八项核心制度 2016年《医疗质量管理办法》颂布实施 正式确定了十八项核心制度 2018年十八项核心制度确定了核心条款 1、有个病人来了（首诊负责制） 2、有点重，请上级一起看 （三级查房制度） 3、上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度） 4、大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度） 5、讨论后决定要手术，谁可以做？（手术分级管理制度） 6、手术怎么做？（术前讨论制度） 7、这个手术是新开展的手术，得报医务科审批 （新技术和新项目准入制度） 8、常规备血（临床用血审核制度） 9、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌药物分级管理制度） 10、护士姐姐来做三查七对 （查对制度） 11、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和手术医生查对一下做什么手术（手术安全核查制度） 12、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度） 13、化验室帅锅又打电话来了： 有危急值啊（危急值报告制度） 14、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救 （急危重患者抢救制度） 15、遗憾的是病人最后还是去世了（死亡病例讨论制度） 16、这个时候天快亮了，交班了（值班和交接班制度） 17、交完班还得写病历 （病历管理制度） 18、电子病历(HIS、LIS、PACS)， 信息安全委重要：信息安全管理制度 病历质量与重缺考核 病历质量考核 病历书写规范（卫生部2010版） 江苏省病历书写规范（第二版2015年） 江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行2011年） 江苏省住院病历质量评定标准（2013年） 7个大项、80条细则、18项重缺 ≥85分 轻度缺陷（甲级）；70~85分 中度缺陷（乙级）； 70分 重度缺陷（丙级、不合格病历） 其中对18项重度缺陷考核标准是：一票否决（不合格病历） 病历的内涵 基本层面： 诊疗行为的载体 医疗技术水平的体现 法律层面： 法律依据（书证） 费用支付的依据（医保、农保、商业保险、工伤、交通事故） 自我保护最有用的武器 病历内涵体现： 体现业务能力 体现医疗质量 体现诊疗规范 体现核心制度执行情况 体现管理水平与能力 体现个人的价值与能力 体现内涵 一般重缺----通病 字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 缺出院（死亡）记录 核心制度----查房 主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入