未破裂型与流产型输卵管妊娠92例分析.docVIP

未破裂型与流产型输卵管妊娠92例分析 　　2004年2月至2008年2月辽宁省第三人民医院收治输卵管妊娠251例，现对其中的92例未破裂型和流产型进行回顾性分析，以冀提高异位妊娠的早期诊断和处理水平。? 　　1 资料与方法? 　　1．1 临床资料 2004年2月至2008年2月我科收治输卵管妊娠未破裂型和症状轻的输卵管妊娠流产型92例，65例经术后病理证实（其中56例为单纯手术治疗，9例为药物治疗失败后保守手术治疗），27例通过临床及实验室检查确诊后行药物保守治疗。? 　　1．2 发病情况 本组病例发病年龄20～45岁。其中35岁85例，占92．4%,有孕产史69例，占75．0%，第一孕即为宫外孕23例，占25．0%，有原发性不孕史7例，占7．6%，继发性不孕5例，占5．4%，有人工流产史46例，占50%，放置宫内节育器16例，占17．4%，有双侧输卵管结扎史12例，占13．1%。? 　　1．3 临床表现 92例中有停经史77例，占83．7%，不规则少量阴道出血78例，占84．8%，轻微下腹疼痛67例，占72．8%，无明显症状14例，占15．2%。体征为一侧附件增厚压痛48例，占52．2%，一侧附件触及包块33例，占35．8%，无明显体征11例，占12．0%，所有病例均测定了血HCG，＞2 000 U/L且 ＜3 000 U/L 72例，占78．3%，＜1 000 U/L 20例，占21．7%。83例行B超检查示附件包块并盆腔积液43例，占51．8%，单纯盆腔积液14例，占16．9%，宫腔内见孕囊未见胚芽5例，占6．02%，附件区见明显妊娠囊及心管搏动17例，占20．5%，无异常发现4例，占4．8%。后穹窿穿刺阳性64例，占69．6 %。所有病例入院时血压、脉搏及血红蛋白均正常。? 　　1．4 诊断 本组入院诊断为异位妊娠68例，误诊24例，占26．1%。其中首诊误诊为宫内妊娠14例，占15．2%，7例行药物流产后持续阴道流血，最长达36天，4例人工流产未见绒毛，3例诊断为先兆流产经保胎治疗无效由B超确诊。误诊为盆腔炎性包块7例，占7．6%，抗炎治疗无效经测血HCG确诊。误诊为子宫功能性出血3例，占3．3%，经诊断性刮宫及血HCG测定后确诊。? 　　2 结果? 　　2．1 治疗 本组56例单纯行手术治疗，术中见输卵管壶腹部妊娠54例，峡部妊娠1例，伞部妊娠1例。腹腔内出血均在300 ml以下，6例无内出血。根据病情行患侧输卵管切除31例，输卵管开窗20例，从伞部挤出胚胎后注甲氨喋呤（MTX）5例。药物保守治疗36例，12例用MTX 20 mg肌肉注射连用5 d为1个疗程；8例用米非司酮150 mg,1次/d口服连用2 d；14例用MTX 20 mg肌肉注射1次/d，米非司酮50 mg口服2次/d，联合应用5 d；2例用天花粉2．5 mg肌注。上述4种方法在治疗过程中隔天复查血HCG，如HCG下降但未恢复正常间隔1周进行第2疗程，若HCG不下降反而上升，B超提示附件包块增大，腹痛加剧则改行手术治疗。结果MTX组4例（4/12），米非司酮组5例（5/8）又进行了保留输卵管的手术治疗。二者联合应用及天花粉组均保守治疗成功。? 　　2．2 随访 行保留输卵管手术34例中随访29例，药物治疗27例随访23例，分别第2月月经干净后行输卵管通液，结果前者通畅23例，占79．3%，后者通畅18例，占78．2%，1年内分别有7例、5例宫内妊娠。? 　　3 讨论? 　　3．1 早期诊断及诊断方法 未破裂型输卵管妊娠因胎块仍局限在输卵管内，尚无破裂，患者常无明显的症状和体征[1]，因而易漏诊和误诊，本组误诊率为26．1%。但临床医师若能 　　全面询问病史，认真行体格检查，及时行血HCG测定、阴道B超检查，早期诊断并不困难。本组资料表明，多数早期输卵管妊娠在临床表现上有共同点：即短期停经，少量阴道出血，下腹隐痛，妇科检查可触及一侧附件增厚，压痛或有包块，血β-HCG都高于正常，阴道B超检查宫腔内无孕囊，宫外有混合性包块或有胚芽和胎心搏动，子宫直肠窝可有液性暗区。后穹窿穿刺是诊断异位妊娠最简便有效的方法，对破裂型输卵管妊娠阳性率可达97．2%[2]本组病例中未破裂型内出血者少，故阳性率低，仅为69．6%，但对B超提示盆腔积液者行穿刺术可作为辅助诊断之一。有人工流产史、原发或继发不孕史及IUD或双侧输卵管结扎史都为发病的高危因素，一旦出现上述症状应警惕异位妊娠的发生。? 　　3．2 误诊原因分析 本组误诊为宫内妊娠14例，原因是该类患者停经50天以内，子宫增大如孕6周左右，尿妊娠试验阳性，9例未做B超检查即诊断为宫内早孕，5例行B超检查将宫内蜕膜管型误认为“孕囊”而诊断为早孕。从而提示临床医师应重视早期妊娠的诊断，在行药物流产