抗菌药物临床应用专项整治活动2014年工作方案(定).docVIP

抗菌药物临床应用专项整治活动 2014年工作方案（试行） 为贯彻落实《广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》，进一步加强本院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生厅《关于印发2013年全省抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案的通知》的精神，经医院药事管理与药物治疗学委员会研究，制定本工作方案。 一、抗菌药物临床应用管理机构继续开展管理工作 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。 2.医院药事管理与药物治疗学委员会为抗菌药物临床应用专项整治活动管理机构，负责制定有关政策、目录、指标，决定奖罚措施。下设抗菌药物临床应用管理组，负责日常事务。 二、加强抗菌药物采购与目录管理 1.2013年抗菌药物购用品规与2012年相同，抗菌药物分级目录按《广东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》执行。 2.抗菌药物品规如有调整应由医院药事管理与药物治疗学委员会讨论、上报卫生局后另行通知。 3.禁止在门诊使用部分限制级和特殊使用级别（三级）抗菌药物。 三、加强科室管理 1.各临床科室科主任为科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，应将抗菌药物临床应用管理作为科室医疗质量管理的重要内容。 2.各临床科室应组织认真学习专项整治活动的文件和各项指标要求，学习有关培训资料，在临床工作中落实《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009年38号文）和《抗菌药物应用指导原则》。 3.各临床科室应根据抗菌药物临床应用的各项指标制定科室管理方案，包括控制措施、监督办法、科内奖罚措施等。 4.药剂科应组织认真学习专项整治活动的文件，掌握抗菌药物临床应用的动向，做好处方审核、处方点评工作，对医师处方权、分级管理提供信息和意见。 5.医院继续组织安排有关培训和考核，临床医师抗菌药物使用权限按2013年1月名单执行。 四、明确各项指标 （一）.住院部 1.住院患者抗菌药物使用率标准≤60%。 住院部科室指标：外科60%；骨科60%；内儿科65%；妇产科55%。 2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%。 I 类切口手术患者中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颅骨肿物切除手术患者原则上不预防使用抗菌药物。 3.住院患者手术预防用抗菌药物品种选择合理率≥90%。 按照医院已经整理下发的《常见手术预防用抗菌药物表》执行，禁止预防性联合使用抗菌药物。 4.住院患者手术预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90%。 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至2 小时（剖宫产手术除外）。 5.住院患者手术预防用抗菌药物使用疗程合理率≥90%。 I 类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 6. 接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （二）.门急诊部 门诊患者抗菌药物使用率标准≤20%；急诊患者抗菌药物使用率标准≤40%。 门急诊医生个人抗菌药物使用率指标：外科门诊20%；骨科门诊20%；内科门诊35%；儿科门诊65%；妇科门诊20%；皮肤科门诊25%；口腔科门诊20%；五官科门诊35%；康复科门诊（含中医）20%；急诊科40%。 以上指标是参照2013年全院和个人抗菌药物使用情况评估暂定执行，在执行过程中如因个别科室或者个人过度使用抗菌药物导致全院抗菌药物使用率超过卫生部要求标准，院部将对各科室指标继续下调执行。 五、调查统计、处方点评 （一）抗菌药品使用量、住院患者抗菌药物使用强度、门诊抗菌药物处方比例统计由药剂科负责；住院患者抗菌药物使用率、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、I类切口手术预防用药3项合理率及联合用药、微生物送检率统计由院感科负责；处方（医嘱）点评由质控科组织人员实施。 （二）处方点评内容 1.是否具有应用抗菌药物适应症。 2.选用药物抗菌谱是否适用于感染细菌。 3.是否具有联合用药指征。 4.联合用药配伍是否合理。 5.预防用药是否符合规定。 6.使用抗菌药物是否符合分级管理规定。 7.氟喹诺酮类药物是否用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和泌尿系统感染以外疾病及预防用药。 8.住院病人使用抗菌药物是否进行细菌培养，是否根据药敏结果用药。 9.因门诊处方诊断不明确，无法判断用药合理性的视为不合理处方。 （三）每月10日前对上个月的抗菌药物使用指标进行调查统计，开展处方点评，将结果报医院药事管理与药物治疗学委员会，决定奖罚处理，并进行公示。 六、抗菌药物用量控制