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民办幼儿园办学许可证换证登记表 （2018年版） 幼儿园名称： （盖章） 地 址： 办学内容： 学前教育 批准文号： 许可证号： 有效期限：五年（2018年6月30日至2023年6月30日） 申报日期： 2018年6月30日 泰和县教育体育局制  举办者 （盖章） 学校类型 □幼儿园 □培训机构 □教育集团 法人代表 联系电话 幼儿园 办园地点 幼儿园分部办园地点 幼儿园 总占地面积 ㎡ 幼儿园 总建筑面积 ㎡ 园舍权属 □自有 □租赁 园舍形式 □店面式 □住宅式 □规范的校园式 园舍消防安全情况(县城幼儿园) □取得县消防安全意见书 □未取得县消防安全意见书 学校食堂卫生情况(用餐幼儿园) □有卫生许可证 □有卫生许可证且 C级以上 □无卫生许可证 幼儿园资产（万元） 合计 注册资金 政府补助 办园积累 负债 其他 教职工数 （人） 合计 行政人员 专职教师 兼职教师 其他 三年来 办学规模及服务收入 年 年 年 办园规模 服务收入 办园规模 服务收入 办园规模 服务收入 幼儿园 机构设置 情况 部门名称 负责人 学历 职称 专职或兼职  幼儿园董事会、理事会或其他决策机构成员 姓名 性别 出生年月 决策机构 成员 联系电话 工作单位 幼儿园（负责人）情况 姓名 性别 出生年月 最后学历 职称 身份证号码 家庭住址 联系方式 本人简历  主 要 师 资 情 况 姓名 性别 年龄 学历 职称 有无教师资格证书 工作单位 股室 审核 意见 分管 领导 意见 新许可证编号 新许可证期限 填表说明： 1.新许可证号按换证的填写，期限统一填写2018年6月30日至2023年6月30日； 2.办学规模统一填写多少个教学班； 3.批准文号不填； 4.统一打印，装订成册，乡镇幼儿园一式四份，县城幼儿园一式三份； 换证应报送的申报材料 1、《民办幼儿园办园许可证换证登记表》（乡镇一式四份，县城一式三份）； 2、《民办幼儿园办学许可证》（原颁发的办学许可证正、副本原件上交，乡镇一式四份，县城一式三份）； 3、举办者资料：身份证、学历证书、户口簿复印件（乡镇一式四份，县城一式三份）； 4、拟聘任的工作人员的相关资料证明（身份证、学历证明、教师资格证等，乡镇一式四份，县城一式三份）； 5、幼儿园的章程草案和发展规划（包括办学宗旨、课程计划、拟使用的教育教学指导用书等，乡镇一式四份，县城一式三份）； 6、幼儿园的建筑平面图，各功能室分布图及场地使用权证明（乡镇一式四份，县城一式三份）； 7、公安消防部门提供的消防安全审核证明（县城实验小学、第二实验小学、第三实验小学、澄江小学片区的幼儿园需要提供，换证时带2013年办证时的消防材料或者之后取得消防材料，一式三份）； 8、县质量与市场监督管理局颁发的《卫生许可证》（有幼儿用餐的幼儿园需要，乡镇一式四份，县城一式三份）； 9、县政府颁发的《幼儿接送车车牌》等资料（有接送车的幼儿园，一式四份）； 10、工作人员的健康证明书（乡镇一式四份，县城一式三份）； 11、《幼儿园举办者承诺书》（乡镇一式四份，县城一式三份）。