CRF微炎症诊治.ppt-南昌大学第二附属医院.ppt

慢性肾衰竭微炎症状态的原因及诊治 慢性肾衰竭（CRF）患者普遍存在“微炎症状态”，维持性血液透析（MDH）患者发生率更高。炎症是CRF患者心血管事件的独立危险因素之一。CRF患者中炎症和尿毒症毒素比传统的心血管病危险因素如高血压、高血脂、吸烟等的影响作用更大。 微炎症状态的概念 微炎症状态的标志 -----侯凡凡等. 中华医学杂志,2004. CRF患者维生素E、维生素C等抗氧化物质缺乏，使患者普遍存在氧化应激，在早期即可出现脂质过氧化增强，抗氧化能力降低，刺激单核细胞产生IL-1、IL-6、TNF-α等炎症因子。 糖基化终末产物(AGEs)和晚期氧化蛋白产物(AOPPs)等的蓄积也与氧化应激的发生相关。 容量负荷过重是CRF患者常见状态，其可导致患者体内IL-6、TNF-α及内毒素等水平升高，体内白蛋白水平下降，进而激活免疫反应，维持微炎症状态的发展。 肾素-血管紧张素系统（RAS）在微炎症状态中起重要作用。血管紧张素Ⅱ （AngII） 是肾素-血管紧张素系统的主要活性产物。 CRF时水负荷过重，可能存在的心力衰竭，肠道屏障障碍使肠内毒素弥散入血液中刺激单核细胞分泌炎症因子等均可能参与了微炎症状态的发生。 透析液的微生物污染是产生微炎症状态的另一个重要原因。除了细菌的直接污染外，透析液中的细菌产物，如内毒素、脂多糖(LPS)和肽聚糖都能够诱导细胞因子的产生最终导致炎症反应的发生。  -----Bossola M, et al. Clin J Am Soc Nephrol,2009. Bossola等在血液透析患者中研究表明，透析液中细菌来源的DNA片段(BDNAs)能提升CRP、IL-6的水平，导致微炎症状态的发生。 此外，透析液的纯度也备受关注，超纯透析液通过减少透析患者脂代谢紊乱和降低氧化应激，减少炎症反应和潜在心血管事件发生。 血管通路尤其是深静脉留置导管的不通畅和感染是一个不容忽视的问题，其参与微炎症状态的维持。国内程亚菲等通过对比血液透析内瘘患者和深静脉置管患者的超敏CRP(hs-CRP)的水平，表明内瘘患者的微炎症状态明显低于深静脉置管组，从而证实了不同血管通路其微炎症状态有明显差异。 微炎症状态导致CRF患者发生一系列临床并发症。心血管疾病是微炎症状态最重要的并发症，动脉粥样硬化是其中最常见的，微炎症通过炎症因子损伤内皮细胞的功能，加速心血管疾病的进程，相反，心血管疾病亦加重微炎症状态发展。  -----Kamyar KZ, et al. American Journal of Kidney Diseases,2001. CRF患者摄入减少、蛋白丢失过多、蛋白降解等原因导致营养不良和低蛋白血症，营养不良-炎症复合体综合征(MICS)的提出大大提升了营养不良在微炎症状态中的作用，其与CRF患者死亡率密切相关。 CRF患者铁代谢障碍、骨髓红细胞生成抑制、对红细胞生成素(EPO)反应低下等会导致贫血。 以上并发症严重威胁CRF患者的生活质量及生存。 由于目前尚缺乏对微炎症状态监测既敏感又特异性强的指标，因此微炎症状态的诊断还比较困难。CRP是早期公认反映体内炎症状态的重要标记物。然而，尽管CRP反映体内炎症状态，但对于CRF患者的微炎症状态却缺乏敏感性。 -----陈忠余等. 国际检验医学杂志,2006． 随着实验手段的提高，目前可以检测出血液中存在的微量CRP，即hs-CRP。有研究认为hs-CRP可以更精确的检测出MHD患者存在的微炎症状态，敏感性更高,其水平轻度升高(10-15mg/L)即可诊断微炎症。因此，建议将hs-CRP作为微炎症状态的诊断指标。 必须指出，hs-CRP增高的原因很多，必须排外其他引起炎症因子升高的原因，如近期感染，结缔组织病等。  -----Fried LF. Kidney International,2008. 他汀类药物的使用可以降低CRF患者炎症因子IL-6、hs-CRP水平的表达，且剂量增加效果更明显，炎症因子的下降水平与总胆固醇及低密度脂蛋白的下降水平不成比例；他汀类药物也可使血清