疑难病例讨论-9.26.docVIP

疑难、典型病例讨论 PAGE 15 湘南学院附属医院 时 间：2017-9-26 地 点：麻醉科医生办公室 主 持 人（全名和职称）：李扬帆主任医师 参加人员（全名和职称）： 讨论病例：姓名: 张周民 性别: 男 年龄: 68 岁 床位: 25床 病历摘要（诊疗情况等）：患者，张周民，男，68岁，体重约55kg，2天前出现腹痛腹胀伴恶心呕吐，肛门停止排气排便。2天前在当地医院就诊，疗效欠佳，转入我院进一步治疗，拟“完全性肠梗阻”行剖腹探查术。 既往92年6月因胃溃疡穿孔行为穿孔修补，92年11月因粘连性肠梗阻行肠粘连松解术，94年再发粘连性肠梗阻行肠粘连松解术，95年因胃穿孔行为大部分切除术。 体健，否认特殊病史，吸烟史多年。 术前血常规、肝肾功能、凝血、、B超均无明显异常，ECG示窦性心动过速，HR108bpm。 CT示：小肠不全梗阻，支气管疾患并肺气肿，肺内多发钙化及纤维灶 。 患者带胃管进入手术室，意识清醒，呼吸稍急促，约25bpm， 监护仪示BP110/60mmHg，HR110bpm，SPO295% 。 诱导：预给氧：氧流量5L/min，嘱患者深呼吸5次，胃减压：吸引器吸引胃管，吸出较多胃内容物诱导：给予仙林2mg，1min后给予丙泊酚100mg，仙林6mg，舒芬太尼15ug； 持续面罩吸氧，未做手控通气；没有呼吸后行可视喉镜气管插管，声门暴露顺利，准备置入气管导管时发现口腔内有胃内容物返流，立即行吸引；并快速置入气管导管，套囊充气。处理：吸引气管导管，可见黄色液体，证实导管在气管行机控通气，并立即给予地塞米松10mg 。生命体征：血压140-160/80-90mmHg 心率100-120bpm血氧饱和度：99-100%,气道压:15-17 cmH2O。 麻醉维持：七氟烷+舒芬太尼。 手术时间约1小时30min；支气管内灌洗：可见少量黄色物体在支气管壁，行间断多次温盐水灌洗；患者苏醒延迟，呼吸急促，潮气量小，意识不清，自主呼吸SPO2约95%，不能脱氧，带气管导管送ICU继续治疗。 入ICU情况：14:00，HR131bpm，BP138/80mmHg，SPO293%，镇静状态，呼吸急促，呼吸机辅助通气 ，支气管内灌洗，洗出少量黄色液体，术后情况 ICU诊断：1.吸入性肺炎,急性呼吸窘迫综合症，2.肠粘连松解术后 ，3.胃大部分切除术后 ，4.气促查因：心梗？肺梗？ ICU治疗：监测电解质，凝血功能，肌钙蛋白，D-二聚体等基本在正常范围。根据血压和中心静脉压决定输入液体量，避免液体量过多造成肺水肿加重呼吸困难。主要治疗措施如下：加强生命体征监护，监测血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶、D-二聚体，心电图等， 机械通气：小潮气量高频率+PEEP；抗感染：美罗培南+奥硝唑；激素：地塞米松；制酸护胃：泮托拉唑、生长抑素；抑制炎症反应：乌司他丁；静脉营养支持 。 术后恢复情况：术后当天：SPO2低（80-85%），躁动，术后6小时患者呼吸较前平稳， SPO2逐渐好转（90-95%）；术后第一天：镇静状态，呼吸机辅助呼吸双下肺湿罗音， 生命体征平稳，SPO2约98-99%；术后第三天：神志清楚，生命体征平稳，拔出气管导管，转回普通病房。 讨论： （1）肠梗阻患者的术前准备 （2）麻醉方式的选择 （3）返流误吸的预防、处理 发言人： 周琪主治医师：消化道梗阻患者是返流误吸的高发人群，术前胃减压排空尤为重要。但是过粗过硬的胃管患者很难耐受，特别是对于老年人或者小孩。 曹烈权副主任医师：既往碰到许多肠梗阻患者实施外科手术很少发生返流误吸的，因为以前麻醉方式以椎管内麻醉为主，是不是可以考虑这种患者采用椎管内麻醉？因为这种患者麻醉诱导期风险最大，应至少安排两位麻醉医生共同完成。 资瑜主治医师：这类患者采用椎管内麻醉有许多不合适的地方。首先，椎管内麻醉对腹部手术的牵拉反应抑制不全，患者在术中有明显不适，其次这类患者多合并感染性休克，采用椎管内麻醉可能会造成循环的剧烈波动，是椎管内麻醉的禁忌症。 王坚副主任医师：对于肠梗阻患者的麻醉，首先评估气道，如果认定为困难气道，当然首选清醒插管，但清醒插管要做咽喉部及气管内表面麻醉，在一定程度上也减弱了咽喉部及气管的保护性反射，所以清醒插管也不能完全避免返流误吸，除非不做表面麻醉，但一般患者很难耐受这种完全的清醒插管。如果评估没有插管困难的一般选择顺序快诱导插管。这种插管方法我们在运用全麻诱导药物后不做呼吸，等患者呼吸消失后行可视喉镜下气管插管。误吸的临床表现：急性呼吸道梗