2018年2季度护理不良事 件案例成因分析报告.docVIP

PAGE 3 大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告 （2018年2季度） 随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下： 一、2018年2季度护理不良事件汇总 表1 2018年2季度护理不良事件分类表 护理不良事件发生项目 例数 百分比 护理不良事件发生项目 例数 百分比 导管操作事件 4 20% 方法/技术错误事件 2 10% 药物调剂分发错误事件 6 30% 医疗检查事件 3 15% 治疗错误事件 1 5% 其他事件 3 15% 诊疗事件 1 5% 图1 2018年2季度护理不良事件分类图 表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表 上报科室 例数（例） 所占百分比 上报科室 例数（例） 所占百分比 内一科 3 15% 妇产科 2 10% 内二科 3 15% 急诊科 3 15% 皮肤科 1 5% 儿科 2 10% 内三科 3 15% 外一科 1 5% 五官科 1 5% 外三科 1 5% 图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图 二、护理不良事件来源及后果： 2018年4月至6月，共发生护理不良事件 20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。 三、发生护理不良事件主要原因 ?： 1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。 2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。 3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。 四、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。 2、对护理不良事件及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改，措施要切实有效并不断改进，核心制度要真正落实到位，提高执行力。 3、加强与病人沟通，提高病人信任度。 4、护士长要加强管理，做好督察工作，减少安全隐患，确保医疗安全。 大理市第二人民医院护理部 2018年7月1日 2018年2季度护理不良事件统计表 序号 科 室 姓 名 床号 年龄 住院号 种类 分级 上报时间 备 注 01 内一科 常秀英 32床 80岁 195852 治疗错误事件 Ⅲ级 2018-04-02 漏输液体 02 皮肤科 杨壮峰 25床 44岁 196256 药物调剂分发错误事件 Ⅲ级 2018-04-05 发药错误 03 内三科 洪顺禄 7床 50岁 196390 导管操作事件 Ⅲ级 2018-04-10 输液外渗 04 妇产科 刘艳琼 58床 42岁 196608 诊疗记录事件 Ⅲ级 2018-04-12 未做术前准备 05 妇产科 高晓玲 8床 30岁 197044 导管操作事件 Ⅲ级 2018-04-21 输液外渗 06 五官科 段鹤 2床 69岁 197417 其他事件 Ⅳ级 2018-04-27 手术器械丢失 07 内三科 赵如生 1床 69岁 197061 医疗事件检查事件 Ⅲ级 2018-05-02 血液标本未及时送检 08 急诊科 李光俊 门诊 76岁 药物调剂分发错误事件 Ⅲ级 2018-05-05 药房发药错误 09 儿科 蔡珍珍 29床 5岁 197528 药物调剂分发错误事件 Ⅲ级 2018-05-06 发放口服药错误 10 内一科 吴慧安 27床 81岁 197459 导管操作事件 Ⅲ级 2018-05-06 输液外渗 11 急诊科 李伟英 门诊 47岁 药物调剂分发错误事件 Ⅲ级 2018-05-11 发药错误 12 内二科 杨会中 3床 55岁 197931 方法/技术错误事件 Ⅲ级 2018-05-14 医嘱未处理 13 内二科 李加兴 2床 80岁