全凭静脉麻醉专家共识(2016).pptxVIP

全凭静脉麻醉专家共识（2016）;前言; 全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）;TIVA的应用基础;TIVA的应用基础;【问题1】TIVA的理论基础是什么？;推荐意见1;TCI是TIVA的核心技术，是将药代动力学理论用于临床麻醉实践的典范?与持续输注方法不同，TCI根据药代动力学模型自动计算出达到设置的靶浓度所需的给药速率，并使麻醉从诱导到维持成为一个连续的过程?TCI技术解决了静脉麻醉可控性不如吸入麻醉，以及难于连续监测血药浓度的不足，使静脉麻醉的管理如同吸入麻醉一样，通过设定和调节静脉麻醉药物靶浓度的方法来实施[7]? TCI解决了持续输注时维持特定药物靶浓度的输注速率问题，并未解决静脉麻醉药个体差异较大的药效动力学问题?麻醉医师需要根据麻醉手术中不同的刺激强度，如;气管插管?手术切皮等，参考药物作用的EC50至EC95浓度范围指导用药，并提倡使用相应的监测?个体化的TCI管理，麻醉诱导时，静脉麻醉药缓慢给药达到意识消失，记录意识消失时静脉麻醉药的效应室浓度，麻醉维持在略高于个体意识消失的效应室浓度即可，如丙泊酚效应室浓度的维持高于意识消失时浓度约0.5~1.0μg∕ml?镇痛和∕或肌松不足时可用相应药物来解决?意识消失和苏醒时的效应室浓度基本相同[8]，因此停药后可根据意识消失的效应室浓度大;中国成年手术患者（65岁）TCI丙泊酚麻醉时，意识消失的效应室EC50和EC95分别为2.2（2.2~2.3）和3.2（3.1~3.3）μg∕mL[7]?;推荐意见2;推荐意见3;TIVA的适应症;【问题3】哪些外科手术可以应用TIVA？;附1;TIVA的药物选择及常用方法;【问题4】实施TIVA的药物选择原则是什么？;推荐意见4;【问题5】实施TIVA常见药物有哪些？各药物的药理特点是什么？;2.依托咪酯：麻醉诱导和恢复非常迅速，特点是对血流动力学影响轻微，安全性高，特别适合于高龄?危重?休克?心衰患者的麻醉诱导?其时-量相关半衰期比丙泊酚还短，由于对肾上腺皮质功能有一定抑制作用，因此依托咪酯长时间麻醉维持的安全性仍有争议?;4.咪达唑仑：通常作为术前用药或与其他镇静催眠药复合诱导麻醉?对呼吸循环功能的影响呈剂量依赖性，时-量相关半衰期较长，大???量或持续输注明显延长苏醒时间?咪达唑仑的药效动力学特点是遗忘作用比镇静作用强，作为术前用药和复合诱导起到良好的顺行性遗忘作用，有利于预防术中知晓发生[13]?;（二）阿片类镇痛药：TIVA适用中短效的阿片类药物?;4.瑞芬太尼：镇痛效能与芬太尼相当，起效快，作用时间短，可控性强，是唯一抑制循环功能的阿片类药，呈剂量依赖性降低心率?血压和心输出量?因此能较好地减轻气管插管及术中伤害性刺激所致的心血管反应?其时-量相关半衰期短，术后呼吸抑制很少发生，但术后可诱发明显痛敏反应，应在停药前采取适当的镇痛措施[14]?;【问题6】TIVA常用实施方法有哪些？;TIVA作为全身麻醉的一种方法，包括麻醉诱导?麻醉维持和麻醉恢复三个阶段?;依托咪酯对循环功能基本无影响，适用于危重症和心血管功能不全患者的麻醉诱导，常规诱导剂量0.3mg∕kg，危重症患者可酌情减量至0.1~0.2mg∕kg[4，16]?阿片类药物在麻醉诱导中的作用主要是减弱气管插管引起的应激反应，也与镇静催眠药发挥协同作用?芬太尼常用剂量2~4mg∕kg，舒芬太尼常用剂量为0.2~0.4mg∕kg（二者效价比为10∶1）?在抑制气管插管的心血管反应上，等效剂量的不同阿片类药之间作用相近?麻醉诱导药物的合理给药顺序，使各诱导药物在气管插管时同时达到;附2;瑞芬太尼起效时间仅1min，麻醉诱导时可在给予肌肉松;推荐意见5;推荐意见6;推荐意见7;2.麻醉维持;依托咪酯长时间持续输注抑制肾上腺皮质功能，目前文献仅支持3H内的静脉麻醉维持?依托咪酯维持麻醉的输注速率通常为6~12mg∕kg-1·min-1?依托咪酯TCI维持麻醉时效应室浓度为0.3~0.5mg∕ml?;瑞芬太尼输注速率在0.1~1.0mg∕kg-1·min-1，麻醉医师根据手术刺激和个体反应程度来调节?由于起效快，加深或减浅其作用十分迅速?麻醉维持常用的瑞芬太尼输注速率为0.2~0.4mg∕kg-1·min-1?瑞芬太尼TCI麻醉维持时，效应室靶控浓度为1~8ng∕ml?中国患者在丙泊酚麻醉下，对疼痛（强直电刺激）反应消失的瑞芬太尼的EC50至EC95为3.3（3.3~3.4）~5.1（5.0~5.2）ng/ml[7]?;推荐意见8;推荐意见9;3.麻醉恢复;推荐意见10;推荐意见11;【问题7】TIVA常用监测技术？;推荐意见12;TIVA在特殊人群中的应用;【问题8】老年患者该如何应用TIVA？;推荐意见13;【问题9】