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糖皮质激素的基础与临床华山医院内分泌科李益明 肾上腺皮质的组织结构 球状带 醛固酮 束状带 糖皮质激素 网状带 雄激素（脱氢异雄酮、雄烯二酮和睾酮） 雌激素（雌酮、雌二醇） 肾上腺皮质激素的分子结构 基团组1 皮质激素活性必需基团基团组2 同上基团组3 钠潴留、理糖作用必需基团基团组4 抑制钠潴留，与基团组3同时出现，就有理糖作用基团组5 进一步抑制钠潴留，与基团组3，4同时出现，强化理糖作用基团组6 高度强化钠潴留作用 皮质醇 醛固酮 强的松 地塞米松 肾上腺皮质激素的生物合成 下丘脑－垂体－肾上腺轴 External stimuli Hypothalamic Anterior Pituitary Adrenal cortex Tissues 糖皮质激素生物合成的调控 对ACTH的调节： CRF 多种血管活性物质:儿茶酚胺、心钠素 免疫系统:IL-1、IL-6、TNF ACTH对糖皮质激素合成的调控： 上调细胞表面LDL受体 增加多种酶的浓度 促进胆固醇向孕烯醇酮的转化 促进皮质细胞生长 HPA轴的反馈调节 肾上腺皮质激素的运输灭活和排泄 皮质醇：15～30mg/天 半衰期: 60-90分 94% 与血浆蛋白结合：CBG（90％）＋ALB 肝脏为主要的灭活场所 排泄产物包括： 游离皮质醇 葡萄糖醛酸结合代谢产物 17-OHCS 肾上腺皮质激素的作用机理 类固醇激素的生物学效应 快效应 膜特性和酶活性改变 慢效应 DNA复制、mRNA的翻译和蛋白质的合成 极慢效应 细胞增殖 糖皮质激素的作用（一） 对糖代谢的影响：糖异生↑，糖利用↓ 对蛋白代谢的影响：分解↑，合成↓ 对脂肪代谢的影响：分解↑，合成↓ 对水盐代谢的影响:利尿，潴钠排钾，促进钙、磷排泄 对心血管系统的影响：心肌收缩功能↑，儿茶酚胺敏感性↑，肾素－血管紧张素↑ 对消化系统的影响：胃酸和胃蛋白酶分泌↑ 糖皮质激素的作用（二） 对血液系统的影响：红细胞、中性粒细胞、血小板↑，淋巴细胞、嗜酸粒细胞↓ 对内分泌系统的影响：对HPA轴的负反馈 对中枢神经系统的影响 对骨骼系统的影响：影响骨基质形成和促进钙磷代谢 对生长发育的影响：抑制生长 肾上腺皮质激素的药理作用 抗炎作用 抗过敏和免疫抑制作用 抗休克作用 抗毒作用 肾上腺糖皮质激素的临床应用 糖皮质激素的分类 氢化可的松和可的松 合成的糖皮质激素 强的松和强的松龙 地塞米松和倍他米松 氟羟强的松龙：无利尿作用、抑制食欲和精神 糖皮质激素的剂型和药理特点 药名 等效量 抗炎强度 滞钠强度 抑制ACTH T1/2 （mg） （h） (min) 短效类 醋酸可的松 25 0.8 0.8 12(8－12) 30 氢化可的松 20 1 0.8 12(8－12) 80－115 中效类 强的松 5 4 0.8 24－36 60 强的松龙 5 5 0.3 24－36 115－250 氟羟强的松龙 4 5 0 24－36 150－200 长效类 地塞米松 0.75 25 0 36－54 11－210 倍他米松 0.6 25 0 36－54 300 醛固酮 0.3 3000 糖皮质激素的适应证 替代治疗 严重感染或炎症 自身免疫性疾病和过敏性疾病 抗休克治疗 血液病 局部应用 糖皮质激素的禁忌证 精神病史 消化性溃疡 严重感染 活动性结核 高凝状态 骨质疏松 糖皮质激素的选择原则 明确指征 正确选用药物 病情的轻重缓急 是否需要滞钠作用 肝功能 适当剂量 适宜疗程 预防副作用 糖皮质激素的使用方法 替代疗法 长期替代：肾上腺皮质机理减退 应激替代：肾上腺危象 抑制替代：肾上腺性变态综合征 药理治疗 大剂量冲击疗法：过敏性休克 短程疗法：过敏性疾病 中程疗法：亚甲炎 长程疗法：自身免疫性疾病 糖皮质激素的减量及停药 正确评价肾上腺皮质功能，先大后小、先快后慢 维持给药方法 习惯用法 顿服法 隔日