中医护理文书书写Hh_kpvFk.pptVIP

中医护理文件书写规范 书写原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范 主要内容 体温单书写要求 病重（病危）患者护理记录单书写要求 手术清点记录单书写要求 护理日夜交班报告书写要求 医嘱单 护理文件书写一般要求 概念：护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严格对待，认真保管。 书写一般要求 1.客观、真实、准确、及时、完整、规范，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟。 2.因抢救危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 3.版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。 4.表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）∕学生姓名。 5.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 6.书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保持原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 体温单的书写要求 一、眉栏 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。 2.年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。 体温单书写要求 3.日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。 体温单书写要求 5.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则应第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1∕2， 2∕3，3∕4‥‥‥ 14∕15，连续写至末次手术的第14天。体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在 “手术”下面画一竖线下面用红笔填 “停”即可。 体温单书写要求 二、在体温单40~42℃之间的相应格内用红笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。 体温单书写要求 三、体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。 四、页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。 五、患者因做特殊检查或其他原因而未测体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况外出者，需经医师批准书写医嘱并记录在交班报告（或护理记录单）上，其外出期间，不测试和绘制T、P、R,返院后的T、P、R与外出前不相连。 体温单书写要求 六、体温、脉搏、呼吸、大便的记录 （一）体温的记录 1.体温曲线用蓝黑色笔绘制,以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以 “●”表示口温。 2.降温30′后测量的体温以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 3.如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在体温记录本中。 4.体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔画复试符号“√”。 5.常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天测试2次（ 7:00、15:00 ）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。 6.发热患者（体温≥37.5℃ ）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 7.体温在35℃以下者，可在35℃横线下用蓝黑色笔书写“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 （二）脉搏的记录 1.脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色水笔绘制。 2.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈，如“×” “◎” “⊙”。 3.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并用红线分别将“○” 与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色水笔画斜线构成图像。 （三）呼吸的记录 1.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在下方。 2.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画R，不写次数。 （四）大便的记录 1.应在15:00测试