球囊扩张在尿路狭窄治疗中的应用 张彦桥2016.7.15课件.ppt

Part 2 球囊扩张治疗尿道狭窄 诊断依据 尿道造影 微创治疗方法 冷刀 电切 汽化 钬激光 钬激光联合电切 S状尿道扩张器 球囊扩张 巴德球囊（F30) 球囊的选择 目前多数报道采用F24肾造瘘球囊进行扩张，我们应用F30球囊。 原因：输尿管镜观察F24球囊仅能将狭窄处部分扩开，留置F22尿管困难，术后因狭窄处瘢痕回缩导致扩张效果不佳，术后复发率高，F30球囊扩张更加充分，术后置入F22导尿管非常容易，即使术后瘢痕部分回缩，尿道内径仍较粗，而术后无尿失禁的病例发生。 手术步骤 1.输尿管镜观察狭窄处，寻找真道，置入斑马导丝 2.沿斑马导丝置入球囊扩张导管 3.输尿管镜直视下定位球囊、扩张 4.退出球囊，输尿管镜观察扩张效果 5.置入F22尿管 1.输尿管镜观察狭窄处，寻找真道置入斑马导丝 关键：寻找到真道 ※膜性狭窄易寻找 ※反复尿道扩张，存在假道，难寻找 不确定导丝是否进入膀胱可应用超声扫查膀胱进行确认 假道与真道的判断 前道是假道，后道是真道 大道是假道，小道是真道 真道在假道的后方对侧 几种寻找真道的方法 （1）顺行灌注及逆行灌注亚甲蓝：如患者留置膀胱造瘘管，可经膀胱造瘘管内灌注亚甲蓝，输尿管镜观察尿道内情况，发现亚甲蓝流出处即为真道；如未留置膀胱造瘘管，可应用细尿管向尿道内高压注入亚甲蓝，使其灌入膀胱，输尿管镜观察尿道内情况，发现亚甲蓝流出处即为真道。 输尿管镜直视下球囊扩张治疗尿路狭窄 河北大学附属医院 杨文增 张彦桥 Part 1 球囊扩张治疗输尿管狭窄 2、传统治疗方法缺点 开放手术：创伤大、局部粘连、解剖变异而使操作困难，且仍有再狭窄可能 输尿管镜下内切开术：包括冷刀、电切、钬激光，易导致副损伤且狭窄复发率高 3、球囊扩张治疗输尿管狭窄的优点： （1）气囊对输尿管壁的作用为静态、呈放射状扩张，管壁受力均匀，因而创伤小、疗效好、并发症少； （2）操作简单、学习曲线短； （3）不会造成大出血；可重复扩张，即使失败也不影响手术治疗； （4）尤其适用于多段狭窄。 二、适应证 ①炎症、外伤及手术后瘢痕（尤其激光伤及黏膜后）所致的良性输尿管狭窄； ②特别适用于肾移植术后的输尿管狭窄、输尿管肠管吻合口狭窄及输尿管膀胱吻合口狭窄、激光所致热损伤导致狭窄。 输尿管支架 海马管标可移动海马管 一体海马管 四、操作过程 五、输尿管镜置入技巧 自膀胱三角区，找到患侧输尿管口： 避免输尿管末端黏膜逆向剥脱，一旦出现则即刻终止操作，必要时改开放手术 海马管放置注意事项 1、准确测定输尿管狭窄位置，调整海马位置，将海马管直径最大部分置于狭窄段； 2、如果狭窄段正好位于输尿管弯折处，最好采用一体海马管，避免躯体活动造成海马管位移，脱离狭窄段； 3、如果狭窄段扩张后，官腔仍受压明显，宜采用一体海马管，避免拔出或更换时海马管箍脱出； 4、术后第一天影像学检查，明确海马管位置是否合适； 5、海马管调整及更换，最好在连硬麻醉下进行，同时可进行输尿管镜检查，观察狭窄段恢复情况，这样更稳妥，可避免不必要的麻烦； 4、海马管放置时间：一般为3 ～ 6个月。 术 前 逆 行 造 影 术 后 尿 路 平 片 移位 换为一体海马管 海马管放置及更换 1.根据术前影像学检查观察狭窄段位置及长度； 2.术中应用输尿管导管测量自UPJ至狭窄段距离，将海马管直径最大部分置于狭窄段； 3.调整及更换：如海马管位置不理想或术后需更换，可将海马管下端拔出尿道口，经海马管置入导丝，再拔除海马管，沿导丝置入新海马管。 4.放置时间：目前海马管放置时间尚无定论。 输尿管狭窄球囊扩张术后3个月 六、影响手术效果因素 狭窄长度最关键：小于2cm成功率高 膜性狭窄效果好，肌性狭窄效果差 损伤性狭窄效果好，病理性狭窄效果差 手术次数越多，效果越差 肾功能好者效果好，患肾功能25%效果差 成功置入导丝通过狭窄段是关键 上行输尿管镜至狭窄远端，观察腔内粘膜： 1、可见明显孔道，顺利置入导丝，沿导丝置入球囊导管，便可加压扩张；如导丝可置入，球囊导管置入困难，可先用软镜导入鞘内芯预扩一下，再置入球囊导管扩张。 2、无明显孔道，黏膜颜色及质地尚可，可试插； 无果，则可行肾穿刺注入美兰，可见蓝色，则沿蓝色寻找腔隙，置入导丝； 未见蓝色，必要时采用斜仰侧截石位，患侧经皮肾穿刺建立通道，输尿管镜直视下顺行向下置入导丝，能通过，则沿导丝置入球囊导管扩张； 不能通过，输尿管镜直视向下置入导管并注入美兰，自下方观察到蓝色，则沿蓝色寻找腔隙，置入导丝； 无果，终止手术留置肾造瘘管，必要时改变手术方式。 3、无孔道，黏膜颜色苍白，