HAP及抗生素的应用课件.pptVIP

七、肺炎病情的评估 评估的主要内容包括： 年龄 生活状况 基础疾病（免疫低下、酒精中毒、糖尿病、 肿瘤、慢性心肝肾疾病等） 体健基本状况 血气和血液生化检测 C: 意识障碍* U: 尿素氮 7mmol/L R: 呼吸频数 ? 30次/分 B: 血压 (DBP ? 60 mmHg或 SBP 90 mmHg ? 65岁 0 或 1 2 3 分或以上 组1 死亡率2.1~2.7% 组2 死亡率9.2%(30d) 组3 死亡率14.5~40~57% CURB-65 适合在家治疗 接受指导下的治疗 方案包括： 短期住院 门诊治疗 严重肺炎 住院治疗 4或5:收住ICU CURB-65评分系统(BTS) 英国JT Macfarlane 等提出 发表于 Thorax 2003;58:377 在美国以外进行的大规模临床研究，共计1068例，包括英国、新西兰、荷兰三国资料 HAP病情严重程度 轻、中症：早发性发病（入院≤5天、机械通气≤4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常,一般情况较好。 重症：病情评估如下。晚发性发病（入院5天、机械通气4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999, 22: 99 2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期 早发性HAP/VAP 晚发性HAP/VAP 住院4 d内发生的肺炎 住院5 d或5 d以后发生的肺炎 通常由敏感菌引起； 近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的风险 致病菌常是多药耐药菌 (MDR) 总体预后好 病死率高 八、预 防 一）气管插管和机械通气 发生HAP的风险增加，尽量避免IPPV。 尽可能缩短MV的时间。 插管的位置与护理。 回路的消毒。 镇静剂的使用 Sedation Vacation 128 adults on mechanical ventilation randomized to daily interruption of sedation until the patient was awake or interruption at the clinician’s discretion Duration of ventilation: 4.9 days vs. 7.3 days (p=0.004) Kress JP. N Engl J Med. 2000; 342: 1471-1477. 二）误吸、体位、肠内营养 体位与误吸（30~45度） 体位与HAP 仰卧位、误吸、肠内营养（鼻饲与幽门后营养) 推荐肠内营养，避免肠外营养固有的缺点 Head of the Bed 30-45o Randomized controlled trial: 86 intubated patients on mechanical ventilation assigned to semi-recumbent (45o) or supine position Semi-recumbent: Supine: Suspected VAP: 8% 34% (p=0.003) Confirmed VAP: 5% 23% (p=0.018) Drakulovic MB. Lancet.1999;354:1851-1858. 三）寄植菌的调控 口咽部寄植菌-口腔的清洁与消毒水嗽口（暂不推荐） 口服抗生素预防可以降低ICU获得性肺炎的发生率，不推荐常规使用，尤其对于有MDR病原菌的患者 插管前24小时系统应用抗生素可有效预防闭合性脑损伤患者ICU获得性肺炎的发生，但不推荐常规使用 四）高血糖、应激性胃粘膜出血 高血糖或相对胰岛素缺乏均可增加并发症及不良预后的发生。（比较术后外科ICU患者使用胰岛素及对照组，5天内死亡率4.6% : 8%，5天后死亡率10.6%: 20.2%）。 胃粘膜保护剂（硫糖铝）有减少VAP发生的趋势，推荐硫糖铝或联合胃酸抑制剂。 PUD Prophylaxis Surviving Sepsis Campaign Guidelines: “Stress ulcer prophylaxis s