2017年围手术期管理质控标准.docVIP

句容市人民医院 临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分） 管理目标 检查内容 检查标准 检查方法及扣分标准 备注 1、保障手术安全 2、减少手术并发症的发生。（共100分） 术前管理30分 1、是否完善术前准备。2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。 5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。 1、完善术前准备： （1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。 （2）其他必要的检验、检查。 2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。 3、术前小结、手术审批。4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。）5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。 6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。 7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。 8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。 10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。 采取手术当日前往手术室现场检查或检查科室术后运行病历的方式： 1、术前检查每缺少一项扣1分。 2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应用不符合规格的每份扣1分。 3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发现越级手术者，每份扣1分。 4、协议书无手术者签字，每份扣1分，同时询问病人及家属，是否由手术者亲自与病人及家属谈话，如协议书中有手术者签字，实际手术者未谈话扣1分；询问病人及家属是否告知其：病人病情、手术方式、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，未告知的，每份扣1分；特殊材料及植入物未另签协议，每份扣1分。 5、择期三、四级手术及特殊手术无术前讨论扣10分。 6、查看手术通知单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。 7、 临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分。 造成不良后果者扣20分。 管理目标 检查内容 检查标准 检查方法及扣分标准 1、保障手术安全 2、减少手术并发症的发生。 手术当日管理40分 1、患者身份识别及手术部位标识、唱对2、术前准备情况3、手术人员术前准备情况4、手术过程中术者及助手的责任5、术中出现异常情况应及时与患者家属沟通6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。7、术中切除的病理标本的送检情况8、术中严格执行各项医疗技术操作常规 9、无菌技术监督 10、严格进行手术前后清点 1、手术当日患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。并分别在病房内和手术室核实病人身份及手术部位。实施切皮前及腔镜手术置镜前叫停，