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剖腹产 住院病历.doc
2 -
XXX医院
入 院 记 录
第 15病房
床号:31
住院号:01077
姓 名:李娟
出 生 地:XXXX
性 别:女
民 族:汉
年 龄:26岁
入院日期:2013-04-05 08:00
婚 姻:已婚
记录日期:2013-04-05 11:00
职 业:农民
病史陈述者:本人(可靠)
工作单位:无
住 址:XXXXX
主 诉:停经40周,疤痕子宫。
现病史:产妇平时月经规律,末次月经:2012年06月29日,预产期:2013年04月05日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应,孕4个多月至今感胎动,定期产检,产检正常,中晚期无下肢水肿,头痛,头晕,眼花史,于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟“足月分娩”收人住院,自发动分娩以来食欲一般,大小便正常,精神可,睡眠一般。
既往史:平素体健,否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史,无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史,无外伤史,于2007年在万年县人民医院行剖宫产术,无输血史,预防接种史具体不详。
个人史:出生生长于江西省,生活条件一般,无疫水疫区涉足史,无不良嗜好。
过敏史:无药物食物及其他物品过敏史。
月经史:,经量中,经期规则,无痛经史,末次月经:农历2012年06月29日,预产期:2013 年04月05日,孕2产1。
婚育史:20岁结婚,爱人健康。
家族史:家人体健,无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查
T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg
神志清楚,精神尚可,发育正常,营养一般,步入病室,查体合作,全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,肝脾未触及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛,肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在,无畸形。四肢各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。
专科检查:骨盆外测量:髂前上棘间27厘米,骶耻外径19.5厘米,坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查:宫缩:无,宫口未开,头先露S+5,胎膜未破,胎心音:147次/分。
辅助检查:血常规示:RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L,HGB116g/L,BG:A型,彩超示:双顶径:9.5厘米,羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎(孕39周、头位)2.羊水过多3.胎盘II+级;心电图示:正常。
出院诊断: 入院诊断:
1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产
2疤痕子宫
3.羊水过多
上级医师: 住院医师:
2013年 月 日 2013年04月05日
XXXX医院
首 次 病 程 记 录
第15病房
床号31
住院号:01077
2013-04-05 11:00
患者李娟,女,26岁,已婚,停经40周,疤痕子宫.
1.综合病例特点:
(1)女,26岁, 因停经40周,疤痕子宫于2012年04月05日08:00入院。
(2)病史要点:产妇平
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