周玮液体复苏2016课件.pptx

感染脓毒症的液体复苏治疗--- 宁夏医科大学总医院 周 玮拯救脓毒症运动(SSC) 开始 2002年，《巴塞罗那宣言》 宏大目标：在5年内将脓毒症的死亡率减少25%。 SSC（Surviving Sepsis Campaign）拯救脓毒症运动(SSC) 开始 2004年 新奥尔良会议重新讨论 严重脓毒症和感染性休克治疗指南指南强调病因治疗,忽视整体治疗Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873拯救脓毒症运动(SSC) 开始2008年sepsis guideline由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现脓毒症的发生与否及轻重程度取决于机体的反应性机体反应——失控的全身炎症反应(SIRS)Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock..CCM,2008,36(1)拯救脓毒症运动(SSC) 开始2012年sepsis guideline2012年2月6日，Uptate of The Surviving Sepsis Campaign中心思想：就是尽早恢复组织灌注与清除感染病灶，并倡导采用程序化的组合式疗法进行系统性的早期目标治疗（EGDT）Bundle治疗的关键环节：乳酸监测、液体复苏和抗菌药物使用2012年指南的集束化治疗策略 A.初期复苏推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏定义：组织低灌注经初始复苏后仍持续低血压，或血乳酸≥4mmol/L，一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU 后才开始 A.初期复苏 复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2≥70%或SvO2 ≥65% 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）A.初期复苏提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C）说明患者最初表现：低血压和乳酸≥ 4 mmol/L：16.6%（病死率46.1%）仅表现为低血压： 49.5%（病死率36.7%）仅有乳酸≥ 4 mmol/L： 5.4%（病死率30.0%）说明如果无法测定ScvO2，乳酸正常也可以作为严重全身性感染诱发组织低灌注患者的治疗目标。有条件时，可以将ScvO2和乳酸正常作为联合治疗目标。说明近期两项多中心RCT对于将乳酸降低作为单一治疗目标，或将乳酸降低且ScvO2正常作为治疗目标进行了评估。第一项研究发现，根据乳酸清除率( 10%)进行早期复苏治疗，与以ScvO2 ≥ 70%为目标的复苏治疗结果相似。第二项研究入选了348例乳酸≥ 3 mmol/L的患者。试验组在最初8小时内的治疗目标除ScvO2达标外，还要求乳酸水平每2小时下降≥ 20%。结果显示，试验组患者住院病死率下降9.6% (77/177 vs. 58/171, HR 0.61, 95%CI 0.43 – 0.87, p = 0.006)。 A.初期复苏121.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C），即强调乳酸清除率的重要性。3.提议6h复苏时，若ScvO2 ＜70%(或ScvO2＜ 65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade 2C）08脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗 复苏的最初6小时目标 a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65%（1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%