《压疮风险评估与上报)》课件.pptVIP

中医病房——王莹 压疮定义：指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，又名为褥疮。 2007年压疮新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力发生作用而发生的骨隆突处的局部性损伤 压疮的流行病学 英国：10.2% 荷兰：5—25% 中国：国内专家王素兰等对对住院病人进行调查，结果发现，老年人发生率明显高于年轻患者，60岁以下发生率为0.5—1%，60岁以上的发生率在15.5%。 压疮带来的影响：住院周期延长，住院费用增加，病人身体精神负担加重、人力、时间的增加、死亡率的增加，可见，预防压疮、加强压疮的管理尤为重要，引起高度重视。国内临床关于压疮管理已经有了很多研究：引用国际标准压疮风险评估并采取相应措施，并上报 压疮评估 压疮危机评估量表： Norton Scale :诺顿评估表（适合老年病人） Braden Scale: Braden评估表（适用于综合医院） Water low Scale: Water low 评估表（适用于监护病房） Anderson Scale:安德森评估表 Cubbin Scale:卡宾评估表 Jackson Scale: 杰克孙评估表 Braden压疮计分进行护理临床研究，证实其使用的价值，并积极推广，应用压疮评估表是预防压疮关键的第一步，也是有效护理干预的一部分。 危机评估工具：Braden量表 有6个被认为压疮发生的主要因素组成：即病人的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦、剪切力）6个方面进行评估。 评分标准： 最高23分 15—18分为低危、13—14分为中危、10—12分为高危、9分为极高危 1完全不能 2重度受限 3中度受限 4没有改变 1存在问题 2潜在问题 3没有明显 问题 1非常差 2可能不足 3充足 4营养佳 1卧床 2轮椅 3偶尔行走 4经常行走 1一直潮湿 2潮湿 3偶尔潮湿 4很少潮湿 1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变 活动能力（控制和改变姿势） 摩擦/剪切力 营养 活动方式（身体活动能力） 潮湿 感觉 具体评估知识讲解 感觉：机体对压力引起的不适应感大反应能力。 1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、紧握、是退宿）或绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2极度受限：只对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟或烦躁的方式表达不适感，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。 3轻度受限：对其讲话有反应，但不适所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一道两侧肢体的部位对疼痛或不适感觉障碍。 4没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1一直处于潮湿状态：由于出汗、小便等原因一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身就发现病人的皮肤是湿的。 2潮湿：皮肤经常，但不是总处于潮湿状态，床单每班至少更换1次。 3偶尔处于潮湿状态：每天大概额外的换1次床单。 4很少处于潮湿状态：通常皮肤是干燥的，只有按照常规更换床单即可。 活动方式：躯体的活动能力 1卧床：职能限制在床上。 2轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量，或在帮助下坐轮椅或座椅。 3偶尔行走：白天在帮助下或无帮助的情况下偶尔可以邹很短的一段路，每班中达多数的时间在轮椅或床上度过。 4经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候每2小时至少行走1次。 活动能力：改变或者控制躯体位置的能力 1完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做任何（哪怕是轻微）移动。 2重度受限：偶尔能轻微的移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著躯体位置的移动。 3轻度受限：能独立的经常轻微改变躯体和四肢的位置。 4不受限：独立完成大的经常性的位置改变。 营养：平常食物的摄入模式 1重度营养不足：从来不能吃完1餐饭，很少能摄入所给食物的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食或禁食或清液摄入或静脉输注大于5天 2可能营养不足：很少吃完1餐饭，通常能摄入所给食物的1/2，偶尔能摄入规定的实物量，或摄入略低于理想量的饮食或管路饮食等。 3营养摄入充足：可摄入食物供给量的一半以上，每天摄入份蛋白（肉类、乳制品等）偶尔会拒绝肉类，如果供给食品常会吃掉，或者管饲量达到绝大多数营养所需。 4营养极佳：每餐能摄入绝大部分食物，，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐之间加用食物，不需要补充其他食物 摩擦和剪切力： 1存在问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落，需要大力帮助下摆放体位，痉挛、挛缩、躁动不安通常导致摩擦。 2潜在问题：躯体移动乏力，或需要一些帮助。在移动过