OSCE妇科课件.ppt

OSCE指导 妇产科教研室 朱俊彦 主 诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊——查体发现 现病史： 时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：流血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要） 过去史：疾病已痊愈——从简记载 疾病未痊愈——从实记明 较重要伤病——归现病史 包括： 一般健康，传染病史，药物过敏， 预防接种 ，系统查询，外伤手术 个人史： 出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 月经史 烟酒嗜好 婚姻史 毒物接触 生育史 精神创伤 家族史：健康状况，类似疾病 ，遗传疾病 体格检查： 外阴：已婚未产式，充血 阴道：通畅，粘膜充血，豆渣样分泌物 宫颈：光滑，充血 子宫：前位，正常大小，活动 附件：左侧扪及4X3cm囊性包块，活动，无压痛，右侧未扪及异常 检验及其他检查：入院前重要检验 病 史 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次 临产症状、开始时间及性状 早孕反应、胎动开始日期 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？ 先兆流产、先兆早产、诊治经过 即往疾病 月经史、婚姻史：近亲结婚？ 孕产史：详细情况 家庭遗传病史 体格检查 （注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房） 腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心 骨盆：外测量 肛诊：坐骨棘间径 骶骨弧度 坐骨切迹 尾骨活动 先露位置 宫颈管消失度 宫颈口位置 宫口开大数 胎膜破否 患者张XX，女，26岁，已婚，上海，汉族，务农。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于2010年8月1日11：20急诊入院。 患者平素月经规律，末次月经2009年11月6日，停经45天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经50天在自测HCG阳性。停经2月反应自然消失，停经4月左右感有胎动。孕期无正规产检。孕期无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。睡眠尚可，否认化学药物接触史。近期感浮肿。7月28日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧床休息后，稍有好转。今上午7时头痛、头晕加重，本院急诊查血压160/110mmHg，下肢水肿（++），尿蛋白（++），即收入院。 平素身体健康，否认内外科疾病及过敏史。无烟酒嗜好。 月经史：12 3-5／28-30，经量中，色暗红，无血块，无头痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈夫28岁，体健。 父58岁，体健。母57岁，有高血压史5年，最高达180/120mmHg。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压170/110 mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。 产科情况：宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估计胎儿体重3500g左右。 肛诊：宫口未开，宫颈长度为2cm，硬度中等，先露-2，宫颈Bishop评3分。骨盆外测量24cm ，27cm，20cm，9cm，耻骨弓900。