目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用.pptVIP

机械通气吸气相 肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室 左心室血量增多，导致此时 ?SV 立刻上升 肺静脉系统血量供给下降 肺静脉系统血量空虚 左心室血量补给减少，延迟性??SV 肺静脉系统血量输出上升 肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 ?PVR立刻上升 ? 胸腔内压 SVV的产生机制 病例分析1 目标导向液体管理与术后转归 SVmax - SVmin SVV = SVmean 正常值＜13％ SVV公式 SVmax SVmin 病例分析1 危重患者与血流动力学 左心前负荷 每搏量 ?SV ?SV ?P = 每次机械通气引起前负荷的变化 ?P ?P 呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点 SVV大 SVV小 APCO监测原理 病例分析4 目标导向液体管理与术后转归 术中管理-循环变化趋势与处置 ABP (mmHg） HR（beat／min） CVP (mmHg） CI（L/min·m-2） SVI（ml/beat·m-2） SVV（%） SVRI（dyne·sec/cm5·m-2） 1 入室 137/60 100 1 3.5 36 15? 1943 2 切皮前 147/58 98 0 5.0 52 7 1402 3 冲洗 66/45 94 4 2.8 29 32 1371 4 术毕 103/49 93 4 3.3 37 10 1527 病例分析1 目标导向液体管理与术后转归 术中管理-术中血气 入室（吸氧） 切皮前* 术毕 pH 7.40 7.35 7.29 PaCO2(mmHg) 34.8 40.7 42.2 PaO2(mmHg) 105 377 400 Hb(g/dL) 13.0 13.2 12.8 Hct(%) 40.0 40.5 39.3 K+（mmol/L) 3.7 3.7 3.8 Na+（mmol/L) 130 131 133 Cl-（mmol/L) 102 103 107 Lac（mmol/L) 1.8 1.4 0.9 BE（mmol/L) -3.0 -3.0 -6.1 HCO3-（mmol/L) 22.2 21.8 19.2 阴离子间隙（mmol/L) 7.3 5.4 6.2 病例分析1 目标导向液体管理与术后转归 术中管理-SVV变化趋势 病例分析1 目标导向液体管理与术后转归 术中管理-容量管理 ■ 出血量50ml ■ 尿量250ml ■ 术中补液总量： 1200ml ， 其中： 羟乙基淀粉700ml 乳酸林格氏液（RL）： 500ml 病例分析1 目标导向液体管理与术后转归 围术期容量变化分析—术后容量状态 ■ 术后血管收缩药应持续以维持血管张力 是否需要心血管活性药物辅助脆弱心脏应参考SVI 麻醉作用消退，对血管张力影响降低 手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹 炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更差 ■ 容量治疗参考生理需求以及心脏功能状态 CI/SV/BP+血气+尿量+血乳酸/ScvO2联合判定具体容量需求 保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢复 以及心肺并发症的预防 病例分析4 目标导向液体管理与术后转归 术后转归 ■ 带气管插管送返ICU ■ 术后第一天，拔除气管插管 ■ 术后第十天，转出监护室 ■ 术后第十六天，痊愈出院 病例分析1 目标导向液体管理与术后转归 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 一般情况 男性，65岁，54Kg，164cm 术前诊断 膀胱恶性肿瘤 拟行手术 腹腔镜下膀胱全切，回肠代膀胱术 既往史 体健 预计手术时间 8hr 预计出血量 500ml 麻醉选择 静吸复合全身麻醉 ■ 术前禁食禁饮 ? 术前两天开始 ? 每天补液：3440ml 脂肪乳剂：1440ml 5%葡萄糖氯化钠：1000ml 5%葡萄糖：1000ml 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 术前检查 ? 血常规、生化、凝血功能—正常 ? 心电图：窦性心动过缓，HR:47 bpm ? K+/ Na+ ：4.1 mmol/L / 145 mmol/L ? 血气分析 pH 7.43 PaO2 94.3 mmHg PaCO2 40.8 mmHg BE 2.6 mmol/L SaO2 97.9 % 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 术中监测 ? 常规监测: ECG,HR,NIBP,SpO2,PETCO2,Vt,T,U等 ? 特殊监测： IBP，CVP，APCO（ABP/SVI/CI)，BIS 术中液体管理目标：SVI 25ml/beat