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胃肠道手术麻醉的一般问题 北京大学第三医院麻醉科 张梁 水电解质平衡 肠道手术麻醉的特殊问题 吸收和营养不良 气道处理及保护 水、电解质和酸碱平衡 胃肠道每天分泌大量含有电解质的消化液 围手术期胃肠道功能异常，容易出现水、电解质失衡和酸碱平衡紊乱。 原因 1、摄入不足：禁食禁水 2、水电解质渗入腹腔内结构中：腹水，肠梗阻 3、液体的体外丢失：恶心、呕吐、灌肠，引流 4、炎症和发热：酸中毒，分解代谢增强 胃肠液容量与成分 术前灌肠对胃肠道择期手术患者血钾的影响 30例胃肠道择期手术患者，分为胃部手术患者（I组）和肠道（结肠和直肠）手术患者（II组），对比灌肠前后的血钾变化情况 两组患者术前晚 以0.2％肥皂水灌肠，II组术晨加做清洁灌肠 入室后监测血钾，并与入院时结果比较 低钾血症是腹部外科手术最常见的电解质失衡 原因 正常人每天失钾80mmol，其中60mmol经胃肠道丢失。 胃肠道手术患者常存在 1、摄取量不足：禁食或少食，且未经静脉及时补钾 2、排出增加：恶心，呕吐，腹泻，术前灌肠，胃肠减压吸引 3、细胞外钾向细胞内转移：碱中毒 低镁 胃肠道手术患者低镁血症的原因： 1、摄入不足：完全胃肠外营养，反流综合征，特发性吸收障碍，吸收不良综合征 2、丢失过多：慢性腹泻，长期鼻胃管引流，胃肠道瘘，肠道引流，胰腺炎 饮食摄入不足造成的低镁血症并不多见，低镁血症主要是由于丢失过多。 症状： 1、血镁在1.5－1.7mg／dl时多无症状； 2、血镁低于1mg／dl时表现症状，如；肌无力，嗜睡，肌肉痉挛，感觉异常与抑郁。严重时出现惊厥与昏迷。 3、心血管系统表现冠状血管痉挛，心力衰竭，心律失常与低血压 肠道手术麻醉的特殊问题——肠胀气 正常情况下肠腔内含有大约100ml气体，大部分是进食时吞咽进入的空气 临床上，使用笑气会缓慢地使肠道膨胀，肠腔压力增加。 影响：关腹困难，极端情况下导致肠缺血 腹部外科手术中，使用笑气仅限于诱导和插管后的最初10－15分钟，和手术结束关闭腹壁后期间 肠道手术麻醉的特殊问题——肠梗阻的病理生理改变 水电解质和酸碱失衡 休克：低血容量休克和/或感染性休克 呼吸和心脏功能障碍 概括：高位小肠梗阻易有水电解质与酸碱失衡；低位肠梗阻容易出现肠腔膨胀，感染及中毒；绞窄性肠梗阻易引起休克。结肠梗阻或闭袢性肠梗阻易出现肠穿孔，腹膜炎。 肠梗阻手术麻醉处理 胃肠减压： 纠正水电解质与酸碱失衡： 抗感染 胃肠道手术液体输注 补多少？“干”或“湿”？ 补什么？晶体还是胶体？ 胃肠道手术围手术期内环境变化 液体正平衡量大的病人，肠粘膜水肿，肠蠕动功能恢复延迟，影响切口愈合，器官功能衰竭发生率和病死率较高，预后不良。 液体负平衡的出现提示病情逆转，预后良好,而液体负平衡出现延迟提示预后不良。 胃肠道手术围手术期液体治疗的重要目标就是在保持充足的血容量和组织灌注的基础上，减少液体正平衡量，促进液体负平衡尽早出现。 1. 输液量少 2. 水肿更少 3. 迅速持久补充容量 4. 有效改善微循环 胃肠道手术应主张限制性输液 晶胶并用,各尽其能,速度适中,个体化原则 限制性输液的基本做法 １、胶体液补充失血量和保持血流动力学稳定 ２、晶体液只用于补充维持量，使尿量保持在0.5~1ml/kg/h，避免补充第三间隙的丢失 目的：减少晶体液的输入,可望改善外科大手术病人的术后转归 吸收和营养不良 胃肠道慢性疾病常导致贫血、低蛋白质血症、维生素缺乏、凝血异常，患者营养不良，消瘦 术前应予以纠正：输血，纠正凝血因子缺乏，补充白蛋白、维生素，静脉和胃肠道高营养 气道处理及保护 胃肠道手术患者胃内容物返流误吸风险较高 相关风险因素： 1、急腹症（饱胃，酒精，禁食时间不足）； 2、梗阻性胃肠道疾病（幽门狭窄，肠梗阻，食管裂孔疝，反流性食管炎）； 3、焦虑，精神紧张； 4、腹部感染，腹部创伤和疼痛； 5、食道功能异常，LES功能异常 吸入物的容量，PH值和颗粒物质的数量是决定肺损伤严重性的最重要的三个因素 减少反流及肺误吸危险的措施 减少胃内容物量：足够的禁食时间，放置鼻胃管引流，诱导呕吐 提高胃内容物的PH值：抗酸药物 促进胃排空，提高LES张力：胃复安 快速顺序诱导和环状软骨按压：链接 麻醉达到足够深度时插管 H2—受体拮抗剂 作用机制 ：包括西咪替丁、法莫替丁和雷尼替丁。竞争性的抑制组胺与H2受体的结合，因此减少胃酸的分泌，增加胃液PH值。 临床应用 ：通过减少胃酸的分泌量和H+含量，减少围手术期吸入性肺炎的危险。只能减少给药后的胃液分泌，影响由这些胃液分泌所引起的PH值改变。 副作用：快速静脉注射西咪替丁可能会导致低血压，心动过缓和心跳骤停 剂量：雷尼替丁