风湿热的诊断和治疗教学课件.ppt

表4 RF病人二级预防的延续时间 疾病类型（ RF ） 延续时间（长效青霉素） RF伴心肌炎及残留瓣膜疾患 至少在最后一次发作后10年或 至少至40岁，有时为终生预防 RF伴心肌炎但无瓣膜疾患 10年或进入成年取其中较长者 RF不伴心肌炎 5年或直至21岁 水杨酸盐 （阿司匹林） 阿司匹林对缓解关节痛特别有效，这种疼痛在用药后24h内消失，如果阿司匹林治疗后关节疼痛依然，则风湿热的诊断可疑，病人需作重新估计 在风湿性心脏炎时，阿司匹林不能够预防瓣膜疾患的发生，但能够有效预防风湿热的发复发作 阿司匹林的抗风湿治疗剂量 4 .0 -6.0/d(3.6/d)，分3-4次口服，饭后或进食中间服用，从而减少胃肠道反应。疗程6-8周，根据病情可连用2-3个疗程 毒副作用：耳鸣，耳闭，恶心，呕吐，厌食或上消化道出血。数天治疗后一些副反应可消除，可继续治疗 抗酸制剂或质子泵抑制剂可减少其胃肠道反应，但减弱其疗效 阿司匹林不能耐受者可考虑应用： ⑴ 巴米尔 2.0/d 分4次口服 ⑵ 芬必得 0.3 Bid ⑶ Diclac 75mg Qd 糖皮质激素 对RF心脏明显受累的病人（风湿性心脏炎），必须使用糖皮质激素，有起死回生的作用，同时能够有效预防慢性心瓣膜病的发生。“扑火效应” 。用泼尼松的通常剂量1－2mg/d，然后逐渐减量。疗程2－3月 Dexamethasone 10mg iv×5-7d→泼尼松40－60mg/d×7d→逐渐减量 糖皮质激素必须清晨顿服，激素减量的原则是先快后慢，在泼尼松减量至20mg/d时，同时加用阿司匹林0.6Tid。然后，泼尼松逐渐减量，而阿司匹林剂量递增，在泼尼松疗程满2－3月后停止使用，阿司匹林继续单独服用，完成其疗程(这种方法可能减少反跳现象发生) 局部慢性病灶处理：慢性扁桃体炎(包埋式)可考虑手术摘除 疗效判断 1 临床表现：体温正常，关节疼痛肿胀消退，心肌炎症状和体征消失 2 血沉：恢复正常（判断病情是否控制的敏感指标之一） 3 C反应蛋白 同上 4 抗“O” （ ASO ） ，常常与病情的控制不呈比例下降，在咽峡部GAS消除半年后恢复正常 风湿活动 主要是发生风心瓣膜病人中，也可能是RF病情稳定后复发 主要表现：低热，关节疼胀痛，出汗多且有酸味，ESR轻度升高，风心病人发生心衰或心衰难以控制 风心病人的抗风湿治疗 年龄小于40者参照RF病人（长效青霉素） 年龄大于40岁者至少应用长效青霉素2－3年 年龄小于60岁者，不管是否有风湿活动均该应用阿司匹林治疗1－2个疗程 年龄大于60岁者，如疑诊有“风湿活动”均使用阿司匹林治疗。应用指征应尽量放宽。从未抗风湿治疗的患者，原则上均应完成1－2疗程阿司匹林治疗 心衰难以控制者，应用泼尼松治疗 风心病行PBMV的抗风湿治疗 术前应用3月以上的长效青霉素及阿司匹林抗风湿治疗 术后继续应用长效青霉素3-5年以上 术后可继续应用阿司匹林1－2个疗程 对阿司匹林不能耐受者，可考虑应用泼尼松治疗，但疗效不及前者 积极的抗风湿治疗能有效防止PBMV术后再狭窄 风心病行瓣膜置换术的抗风湿治疗 术前应用长效青霉素及阿司匹林治疗3月以上 术后继续应用长效青霉素至少3-5年以上 术后因必须应用华法林，故不宜应用阿司匹林 积极的抗风湿治疗能减少手术风险及防止换瓣术后并发症 风湿热的诊断和治疗 概述 风湿热（rheumatic fever，RF）通常被归类为结缔组织或胶原血管疾病。其解剖标志为胶原纤维以及结缔组织的基质受损 风湿过程可解释为一种炎症反应侵犯多个脏器：主要为心脏、关节和中枢神经系统。急性RF的临床表现是在咽扁桃体A组链球菌（GAS）感染后约3周的潜伏期后发生 流行病学 RF的发病率与风心病的流行在不同国家有明显差别。在本世纪初，美国RF发病率为100/10万人口，1935～1960年为40－65/10万，新近估计则＜2/10万人 工业化国家RF发病率的下降与非工业化国家该病持续的高发病率形成鲜明的对照 RF和风心病发病率下降的可能原因： 青霉素和其他抗生素的应用 A组链球菌M型蛋白呈周期性出现和消失 居住条件的改善，家庭和学校拥挤程度减少 医疗条件的改进 发病原因 病原体 在流行性链球菌咽炎有3％左右可并发风湿热，散发的感染所致的RF则低得多 已充分证实约1/3的急性RF是随轻度，几乎无症状的咽炎之后，58％患者无咽炎史 从RF病人及其密切接触者中分离出来的链球菌属于M型1，3，5，6和18 致风湿链球菌的M蛋白有可识别的结构特征：他们共有一长