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护理病案 姓名 张悦 学校 广东医科大学 病人入院评估表 科别 病室 床号 住院号 一、 一般资料 姓名性别年龄 民族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式家庭地址入院时间：入院方式：步行入院诊断：入院原因（主诉+简要现病史）： 既往病史： 家族史： 家中无类似病史。否认家族中有精神病，遗传病等患者。 过敏史： 二、 生活状况及自理程度 1.饮食 基本膳食：普食食欲：正常 近期体重变化：无2.睡眠/休息型态 睡眠：正常辅助睡眠：无3.排泄型态 大便：正常小便：正常4.烟酒嗜好 吸烟：无饮酒：无5.活动 自理：障碍（进食辅助工具：拐杖三、 体格检查 T P 100 次/分 R 次/分 BP mmHg 身高cm 体重1.神经系统 意识状态：清醒 定向力：准确 障碍（自我语言表达：清楚2.皮肤黏膜 皮肤颜色：正常潮红皮肤湿度：正常 完整性：完整瘢痕 压疮口腔黏膜：正常3．呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸节律：规则 呼吸困难：无 咳痰：无4.循环系统 心律：规则水肿：无5.消化系统 胃肠道症状：恶心