写好一份高质量病历.pptVIP

如何写好病历特点： *将病史特点和体格检查发现归纳为几个方面或几条 *要体现症状、体征、辅助检查结果之间的有机联系和逻辑关系，把相关的症状和特点列在一起 *病历特点不同于病历摘要，其着重要描写要面拟诊讨论用得着的东西，即为后面的拟讨论作铺垫。 *强调：与诊断、鉴别诊断无关的现病史、既往史、个人史、家族史、体征、实验室检查结果可以不必列入其间 要逐步深入，层次分明，体现出分析、思考的逐步深化的过程。 拟诊讨论：即诊断依据和鉴别诊断 *拟诊讨论是将自己所观察和收集到的资料进行整理、消化经、分析和升华的过程。 *写拟诊讨论上一种锻炼，是一种创造性劳动，而不是不得不完成的例行公事。 *某种意义上来说，临床经验的积累和临床思维的提高，就是对病例特性认识的不断深化的过程，认真动脑筋去写好每一份拟诊讨论，就是临床经验的积累和临床思维的提高的一个极其重要的组成部分。 拟诊讨论应脉络清楚，思维合理 日常病程 病程变化：重要的症状、体征变化，并发症的发生，生活及生活及心理状态，并分析其原因 对现病史或其他方面的资料进行补充 辅助检查结果及其临床意义，如各种器械检查（X线、B超、CT、MRI,病理等 应注明检查号码） 诊断的确定修改或补充及其依据 上级查房情况，上级医生对病史、体征的补充，对病情的分析，治疗的意见及实施情况等。 医嘱更改及理由 有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）