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天天快乐 《医疗文书规范与管理》补充规定 病历和处方书写基本要求 一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表述用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 三、病历和处方中的日期按年、月、日顺序填写（如2006、9、21），医嘱中的日期按日/月或月、日填写，时分间均按照小时 方式书写，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。 四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN），如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。 五、病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方，须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。 门诊和急诊病历书写要求 一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查报告等构成。由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成。 二、首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。 复诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。 急诊病历就诊时间应记录到分钟。抢救危重患者时，应书写抢救记录。 急诊留住观察记录书写要求 一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。留住观察期间需书写急诊留住观察记录，有留住观察记录号，并在相应的留住观察患者登记本内登记，注明留住观察患者的去向。如留住观察患者住院诊治，应在登记本上显示住院的科别和住院号。 二、留住观察患者转入急诊病房或院内其它病区继续治疗或抢救时，留住观察记录留急诊科存档。 三、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单。 ㈠ 入观察室记录书写（推荐格式见附表）： 一般项目：姓名、性别、年龄、住址、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察记录号和药物过敏史等。 简单病史：主诉、现病史及相关病史。 体格检查及辅助检查（重要体征、化验和检查结果）；初步诊断和处理措施；医师签名。 ㈡ 病程记录书写内容： 记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名；上级医师查房时应予以记录，注明查房医师姓名和职称；出观察室需有记录。留住观察期间，重、危患者病情突然变化时，应随时记录。病危、病重及特殊检查治疗的患者需家属知情同意签名，经治医师或值班医师签名。 ㈢ 医嘱单 除护理观察项目外，检查或治疗项目需每次开具，出观察室时应开具医嘱，并有执行护士签名。 ㈣ 体温单、检验检查粘贴单和护理记录单 同住院病历。 住院病历书写要求 住院病历由入院记录、病程记录、特殊记录、知情同意书、辅助检查申请单和报告单、医嘱单、体温单和护理记录等部分构成。 一、入院记录书写 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的书写形式为首次入院记录、再次或多次入院记