新竹太平国民小学高关怀学生指标及安置辅导建议表.DOCVIP

PAGE PAGE 2 新竹縣.東光國民小學高關懷學生篩選流程 【第二階段】 【第二階段】 由導師初步評估學生的危機狀態 ( 提交學校輔導單位 ) 【第四階段】 規畫實施處遇輔導方案 【第三階段】 召開鑑別處遇輔導會議 （預防處置、掌握學生行為） ( 建立高關懷學生名冊)冊 ) 列案輔導 【第五階段】 結案或追蹤輔導 【第一階段】 由導師勾選 『高關懷學生評估及輔導建議表』 高關懷學生參考指標 高關懷學生參考指標 1、中輟之虞（時輟時復、中輟連續達三日、出席情形不穩定且長期缺曠課累計達七天以上） 2、偏差行為（偷竊、霸凌、蹺家、暴力傾向、加入幫派、涉入不當廟會活動等） 3、成癮行為（沈迷網咖、藥物濫用等） 4、心理問題（情緒困擾、焦慮、衝動性格、憂鬱、躁鬱、自我傷害等） 5、學習適應（懼學、拒學、學習成就嚴重低落等） 6、人際關係（人際孤立、社會技巧缺乏、人際衝突、交友複雜等） 7、高風險家庭（家庭變故、疏忽、依社會處相關規定認定） 8、保護性個案（家暴、性騷擾、性侵害、安置個案等兒少保護個案） 9、性別認同(性別角色辨識有困難) 10、包含前述多種問題行為等 新竹縣103年度東光國小高關懷學生評估指標及安置輔導建議表 班級 高關懷學生 導師 一年忠班 本班無高關懷學生 祁玉珍 二年忠班 本班無高關懷學生 陳怡靜 三年忠班 本班無高關懷學生 王德如 四年忠班 本班無高關懷學生 陳怡潔 五年忠班 本班無高關懷學生 徐嘉甄 六年忠班 本班無高關懷學生 呂芸璟 新竹縣103年度.東光國小高關懷學生評估指標及安置輔導建議表 學生姓名 ○○○ 評估日期 年 月 日 性別 出生日期 年 月 日 就讀班級 主要照顧者 關係 聯絡電話 聯絡住址 家庭背景 □原住民 □單親（□父或母歿□離婚□分居）□繼親□隔代教養 □新移民配偶子女□其他 【第一階段】 高關懷學生指標 （可複選） 導師簽章： □中輟高危險群 個人因素 □生活作息不正常 □肢體殘障或重大疾病 □智能不足 精神或心理疾病 □觸犯刑罰法律 □遭受性侵害 □從事性交易 □懷孕、生子或結婚 □其他： 家庭因素 組織情形：□父親 □母親 □雙親 ，去世或失蹤 教養情形：□漠不關心或放任 □管教過當 □無力管教或溺愛 □虐待或傷害 □職業或不良生活習性影響 □親子失和 □須照顧家人 □經濟因素 □其他家庭因素 學校因素 □課程教材太難，跟不上課程進度 □課業、考試壓力過重 □師生關係不佳 □與同儕關係不佳 □受同學欺壓不敢上學 □觸犯校規 □缺曠課太多 □其他學校因素 社會因素 □受已輟學同學影響 □受校外不良朋友引誘 □加入幫派或組織 □流連或沈迷網咖 □流連或沈迷其他娛樂場所 □其他社會因素 □自殺高危險群 □男女朋友情感因素 □家人情感因素（□個案是否平時就與家人感情不睦） □非前述人際關係因素 □憂鬱傾向（□有憂鬱症病史） □患有非憂鬱症精神疾病 □久病不癒 □物質濫用（酒、藥癮） □課業壓力 □其他 □其他高關懷 □家長避債□父母監護權爭議□家暴□性騷擾□性侵害□安置個案（保護個案）□其他 【第二階段】 危機狀態 導師初步評估 導師簽章： □有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助 【第三階段】 預防處置 學生事務與輔導工作 小組評估 學生事務與輔導工作 小組簽章： 巫季烈 □確實掌握及追蹤高關懷學生出缺席記錄 □親師聯絡記錄(電訪、家訪) □相關單位協助(少年隊、警察局等) □高關懷學生偏差行為矯正(生活常規之建立等) □中輟通報 【第四階段】 輔導策略 學生事務與輔導工作 小組評估 學生事務與輔導工作 小組簽章： □目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象，持續追蹤。 □安排課業輔導 □安排認輔老師 □安排關懷志工 □安排小團體輔導 □安排高關懷課程 □提報高風險家庭 □提報兒少保護 □轉介中介教育 （□合作式中途班 □資源式中途班： 國中） □轉介其他服務方案：