合并冠心病病人心脏手术的麻醉.pptVIP

合并冠心病病人非心脏手术的麻醉 崔巍 概念 冠心病（英文缩写为CAD），全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（英文缩写为CAHD），系指冠状动脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病，发病年龄一般在40岁以上。 概述 我国已经逐步迈入老龄化：具统计数据现实，如果一个国家60岁以上老年人口总数达到10%以上或者65岁老年人口总数达到7%以上，那么这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。 目前，中国60岁以上人口现有1.44亿，占人口比率的11%，从现在到2020年将以每年3.28%的速度增长，每年将增加800万人，到2020年将有2.48亿的老年人，到2050年将有4.37亿，达到总人口的三分之一，也就是说有31%的老年人. 而老年人有40%患有不同程度的心脏病（美国统计是30%）。 仅65岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的80% 因此，冠心病人施行非心脏手术的麻醉，已经成为麻醉师的挑战性技术。 围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键。 冠心病(CHD)患者行非心脏手术，有时比心脏手术麻醉更难处理，由于麻醉前的紧张因素、麻醉药物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反射、术中失血等，均可导致围术期心脏事件发生。 因此麻醉医生应对冠心病患者病理生理、严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响有全面的掌握， 且麻醉前做出全面评估，以便选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。 心脏的血液供应 一、解剖特点 冠脉循环：心脏本身的循环称冠状循环；左、右冠状动脉开口升主动脉根部，主动脉瓣的基部； 静脉血则90%汇集于右心房的冠状窦。 冠状动脉是心肌氧供的重要动脉。包括以下重要几支： 1.右冠状动脉：位于心脏的后表面 血液供应： ●供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/3的血运； ●也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液； 右冠状动脉阻塞时可引起： ●病窦综合征 ●房性心律失常 ●Ⅲ房室传导阻滞 ●左室后壁、室间隔后3-4部及右心室（少见）的心梗。 2、左冠状动脉:位于心脏的前表面，主干分为前降支和回旋支 血液供应： ●前降支的分支：供应左室前壁、右束支、左前半束以及室间隔前2/3的血运； ●回旋支：供应左室侧壁血运，窦房结和房室结的部分血运。 功能： ●室性心律失常 ●前降支阻塞：引起左室前部的中下部，室间隔的前2-3部，心尖及部分侧壁心梗（前壁或前间壁）； ●回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及侧壁心梗。 ●左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：广泛心梗（前壁、间壁及后壁并存的心梗）。 3、乳头肌： 血液供应： ●前乳头肌——左冠状动脉供应； ●后乳头肌——双侧冠状动脉供应。 功能（缺血时）： ●乳头肌功能不全——二尖瓣关闭不全或返流。 4、习惯上将左冠状动脉、前降支、回旋支及右冠状动脉，合称为冠状动脉四支。 5、三支病变，就是指右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支都发生比较严重的病变。冠心病三支病变患者，一般都是建议外科搭桥。 冠状动脉造影证实3支冠脉血管阻塞程度达50％的病人，其平静期心电图正常者可达15％； 术前有心肌梗死史而无并发症(低危)的病人，一年内的自然死亡率为2％； 如果系广泛心肌梗死（高危）、射血分数35%者，一年内的自然死亡率25％； 以往认为心肌梗死后6个月内不宜行非心脏手术，主要原因是围术期再发心肌梗死的机会增高，再发心肌梗死的死亡率可高达50％。 但近年的临床资料发现，即使以往或6个月内有过心肌梗死史，其施行非心脏手术的围术期心脏并发症与死亡率未见显著增加。 正常情况冠脉的供血过程： 心室收缩 ↓ 主动脉瓣开放 ↓ 血液进入主动脉（等容收缩期心室血液最少，冠脉血液最少） ↓ 心室舒张 ↓ 主动脉瓣关闭→血液由主动脉根部进入冠状动脉 ↓ 血液由心房进入心室产生舒张期充盈压（等容舒张期心室血液最多，冠脉血液最多） 所以说，冠状动脉的供血是在心室的舒张期 二、影响冠脉血流的因素： 1、物理因素： 是影响心肌灌注的主要因素 ●主动脉压：是冠脉血流量的主要因素之一。 ●冠脉阻力：冠脉的血流主要受冠脉血管阻力变化的影响，冠脉痉挛、斑块的形成使阻力增高，血流响应减少。 ●心肌舒缩状态（除冠状动脉干意外，大部分冠状动脉行走于心肌内部，所以，心脏的收缩与舒张对冠状动脉心肌的供