第一部分：事故调查工作要求.pptxVIP

一、事故原因分析《规定》第29条, 《导则》第31条,第32条。（一）事故原因种类根据设备的不安全状态、人的不安全行为以及环境、管理缺陷等因素对事故发生的影响程度，事故原因划分为直接原因和间接原因。根据引发事故发生的因素或事件对事故发生后果的作用程度，事故的原因划分为主要原因和次要原因。《导则》附录A4对事故原因类别和定义进行了解释。 1、事故原因，指导致事故发生的多重因素、若干事件和情况的集合。 一般而言，与事故发生有多种原因联系，有直接的、间接的，又有主要的、次要的，这些都统称为事故原因。 2、直接原因，指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素。 通常，直接原因与事故发生有直接因果关系。 3、间接原因，指形成事故直接原因的基础因素。形成事故直接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件，这种不安全行为或者不安全条件构成事故原因的第二个层次，即事故的间接原因，主要指社会环境、管理体制以及个人因素等。 通常，间接原因一般与事故直接原因的产生有因果关系。 4、主要原因，指对事故发生后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。 通常，主要原因既可能是直接原因，也可能是间接原因，或者二者兼有之。 5、次要原因，指除事故的主要原因外，对事故的发生后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能有若干个，按照其对事故后果作用的大小进行排序。 如对违章行为不抵制；监督检查不及时、不仔细；安全教育不到位；防止事故的措施不当；工作不负责任，错过防止事故的时机等。 在安全管理水平较低的单位，管理上的问题往往是酿成事故的主要或重要原因。主要原因分析不仅为事故预防提供依据，而且也是进行事故责任认定、追究法律责任的依据。 （二）事故原因的分析方法 1、导致事故发生的途径 一般而言，设备的不安全状态和人的不安全行为是造成特种设备事故的直接原因，管理失误是造成特种设备事故的间接原因，也是根本原因。特种设备事故发生的因果关系见下图：人员伤害设备损坏设备不安全状态管理失误特种设备事故物＋人的因素后果环境破坏人的不安全行为特种设备事故发生因果模型 从图中可以看出设备的不安全状态和人的不安全行为导致特种设备事故有5条途径：人的不安全行为＋设备的不安全状态设备的不安全状态→人的不安全行为人的不安全行为→设备的不安全状态设备的不安全状态人的不安全行为 2、事故原因分析方法 目前国内外针对一些复杂的事故，常采用现代的技术方法进行调查分析，主要有因果分析图（又叫鱼刺图）、事件树分析法、故障树分析法等。 在进行事故分析时，按照系统的方法，对可能导致事故的原因进行分类、排列出可能导致事故发生的各个因素，分析哪些因素是影响事故的大原因，进而从大原因出发寻找中原因、小原因和更小原因，并查出和确定主要原因。下图是针对某一结果通过分析，制作因果图，并查明和确认主要原因的方法。压力容器事故原因分析图（按环节）设计原因使用原因选用标准规范错误工艺原因（超温、超压）选用设计参数错误违章作业、违章指挥、操作失误 选材不当材质劣化、元件老化 充装原因（超装、混装、错装 设计强度、刚度不足 结构 错误安全附件或安全保护装置失灵 其它原因 检验把关不严 无证制造、安装、修理改造铸造、锻造、热处理焊接缺陷 无证使用、无证上岗 材料缺陷 设备和安全附件超期未检 结构或焊接结构错误安全规章制度不健全 用材错误 安全投入不足执行标准规范错误 制造安装原因管理原因压力容器事故原因分析图（按致因要素）先天缺陷后天缺陷设计缺陷工艺装置不完善制造缺陷安全附件或安全保护装置失灵 安装缺陷材质劣化、元件老化 修理缺陷 充装原因（超装、混装、错装 改造缺陷 其它先天缺陷设备的不安全状态人的不安全行为违章作业、违章指挥、操作失误 安全管理机构不健全 使用无证制造安装、修理、改造设备安全规章制度不健全安全检查不到位 无证使用设备和安全附件超期未检 隐患整治不力操作人员技能不具备无证上岗 应急处置不当操作原因管理原因（三）分析原则 在分析事故时，应采用技术分析、论证和鉴定等手段，通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像等事实证据进行分析和确认，找出与事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系。 通常先从直接原因入手，逐步深入到间接原因，经过对事故后果有影响的重要因素分析后，分清其作用程度的主次，找出事故的主要原因和次要原因，并且明确构成事故直接原因或者主要原因的各种因素。四种状态下压力容器（气瓶）爆炸能量比较 A .压缩液体容器破坏能量式中：L液体——压缩液体物理性爆炸的容器爆破能量，Kgf.m p——介质的绝对压力Kgf/cm2 V——容器容积M3 α——液体压缩系数 △V——从常压到加压至P值时的压入液体的容积