参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力评价申请表.DOC

- PAGE 12 - 2 - 附件1 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术 临床应用能力评价申请表 申请单位： （公章） 执业许可证号码： 所 在 地： 市 申请日期： 　　　　年　　月　　日 审查日期： 　　　　年　　月　　日 广东省卫生厅 制 填表说明 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《呼吸内镜诊疗技术管理规范（2012年版）》。 本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。 机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评”。 机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。 如是选择项，请在所选择项相应的?中打“?”。 2012年数据填报2012年1月1日至2012年11月30日。 审查日期及受理编号由省卫生厅填写。 请同时提交下列材料： 医疗机构书面申请； 医疗机构概况； 医疗机构执业许可证》复印件； 相关的技术规范和管理制度； 其他有关资料（对以上资料的补充说明）。 HYPERLINK mailto:本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份（电子版发送至wstyizhengchu@126.com）。 本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装