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基于市场和政府双失灵理论探讨中美医改前途 　　摘要：政府提供作为准公共物品和服务的医疗保障，必须把握和平衡介入的深度和广度：既要为国民提供医疗保障，又要防止公共资源浪费和导致政府沉重的财政负担。分析中、美、加、英等多国医疗保障数据，未来中美两国医疗保障改革的方向就是使医疗保障制度在政府和市场调节“失灵”及政府和市场调节“有效”的不断“试错”和“纠错”过程中日臻完善。 　　关键词：医疗改革；政府与市场；政府失灵；市场失灵；医疗保障制度；医疗保障市场；医疗保障产品和服务 　　中图分类号：F813/817 文献标识码：A 文章编号：1007-2101（2014）05-0072-06 　　医疗保障制度是现代社会保障制度中异常重要却又极其敏感的世界性难题，也是世界各国苦苦探索并力求完善的领域。作为关系到人类生存和健康的医疗保障市场，是否应该由政府干预？干预的范围和深度如何把握和平衡？ 　　如果把医疗保障由政府提供比喻成“公”，把由市场提供比喻成“私”，中美两国走过的医疗保障改革道路，我们认为可以用“殊途同归”来概括。 　　一、中国医疗保障的“公→私→公”之变 　　中华人民共和国建立之后，医疗保障从全面“公”化开始。从1951年起，中国基于政治制度建立在生产资料公有制为主体的经济体之上的考虑，仿照前苏联的社会保障体系，逐步建立了政府全面提供医疗保障的体系①。一直到1978年，在全国医疗总费中，个人支出仅占20.4%（见表1）。根据《中国财政年鉴2000》资料显示，从1978―1997年，全国卫生总费用增长了28倍，而同期财政收入仅增长了6.7倍，高增长的医疗费用和低增长的财政收入之间的极大反差，使政府倍感压力。当然，28倍卫生费用增长的原因，既包括医疗费用正常增长（医疗服务和药品价格上涨，人民对高水平医疗资源消费的追求），也包括了大量的资源浪费（由于劳保医疗待遇享受者可以近乎免费领取药品，使这些家庭中储藏的药品不断超过保质期而被浪费）。特别是在制度没有改变的基础上，许多企业不堪重负，不得不把本应该由企业承担的医疗费，在为职工报销医药费时大打折扣。这也导致在1997年全国卫生总费用中，个人支出所占比重上升为52.8%（见表1）。至此，中国从“公”字开始的政府对医疗保障市场进行的干预（全面提供、深度干预），在内外交困中只能进行全面改革。 　　1998年国务院决定在全国建立城镇职工基本医疗保险制度，旨在将原来医疗费由政府和企业为职工“病后全包”，改革为“病前”由企业和所有职工“分担保险费”，在一部分职工“病后”由保险金给予大部分补偿。并鉴于中国企业所有制性质结构发生的变化，该制度将全国城镇职工纳入了统一医疗保险范围，使企业间共同分摊医疗保险负担。改革的结果，使政府承担的卫生费占总卫生费比重从1998年的16%上升到2009年的27.2%；个人承担的卫生费占总卫生费比重，从1998年的54.8%下降到2010年的35.3%（见表2）。此时期，政府、企业和个人均成为费用的重要承担者，且承担比例发展的趋势是：政府承担比例上升，个人承担比例下降，各向占比30%靠拢（见图1）。 　　2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及实施方案发布，标志着中国政府对医疗保障产品和服务的提供走向“全面保障每一个国民享受健康权利”的道路，即在城镇，有职工医疗保险制度（政府、企业和个人承担保险费）和居民医疗保障制度（政府提供补贴）②覆盖城镇人口；在农村建立合作医疗制度覆盖农民（政府提供补贴），截至2011年底农民“参合率”达到97.5%③；并在全国建立医疗救助制度④，保障支付医疗费遭遇困难的国民能够享受到基本医疗卫生服务。自此，政府对医疗保障制度的新一轮构建及改革逐步展开，对卫生总费用的资金投入进一步增加。在卫生总费用中，个人承担部分从2009年38.2%下降到2010年的35.3%。政府和社会承担部分从2009年的61.8%上升到2010年的64.7%。即政府重新介入到走向“私”化道路的医疗保障市场，承担起重要的制度设计和资金补贴责任；《社会保险法》也于2011年7月1日正式实施。 　　二、美国医疗保障改革从“私→公”的演进 　　美国总统奥巴马2009年首次任职时所极力推行的医改法案历经波折，终因最高法院裁定其核心内容符合宪法和奥巴马总统得以成功连任，从而保证了“医改法案”在2014年正式实施的可能性。然而，美国历史上想要实施医疗改革的总统不止奥巴马一个人，从罗斯福到约翰逊、尼克松、福特、卡特、里根、克林顿、小布什，但其中只有约翰逊于1965年签署的医疗保险法案得以实施。但也正是法案中的医疗保险照顾计划和医疗保险救助计划成为后人所广为诟病的问题。特别是近10年来，根据美国人类健康服务部门统计，美国医疗保险费用的增速是其他物价