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慢性肾功能衰竭患者护理个案分享 2012.7.16 护理措施及效果评价 进一步评估及给予措施-----进食与营养（20/6） 进一步评估及给予措施-----营养不良 进一步评估及给予措施----- 反复肺部感染 血培养结果及感染情况 出院计划 1.出院回家：指导家人回家照顾，提供照顾者或家属培训及服务跟进。 2.家属照顾者培训：患者喂食与营养，照顾技巧、皮肤护理，肢体功能锻炼、适当户外活动等 小结 慢性肾功能衰竭病人往往存在贫血、反复感染，严重影响病人生活质量。 如何提高患者生活质量，架起家属、照顾者与出院后患者照顾的桥梁？ 请各位专家和老师能对该患者的护理问题进行指导！ 并对我院在老年专科护理方面的不足进行批评指正！ * * 病情简介 患者活动后出现胸闷气促，大汗淋漓，呼吸困难，心率120次/分，血氧饱和度85%-89%，呼吸25-33次/分，血压180/100mmHg，予吸氧、镇静、强心、利尿、平喘，抗炎治疗。 2012年6月24日 患者血红蛋白72.3g/L，予“O”型浓缩红细胞2U输入。 2012年6月28日 患者发热，体温38℃，咳嗽，咯少量白痰，血培养未发现细菌真菌生长。 2012年6月26日 因反复颜面及双下肢水肿四年余，加重伴胸闷气促2天为主诉入院。 2012年6月20日 姓名:冯佩芳,女,73岁,诊断：1.慢性肾衰竭-尿毒症 肾性高血压 肾性贫血 2.高血压病3极9(极高危组） 高血压性心脏病 3.肺炎 4.低蛋白血症 5.血脂异常6.2型糖尿病7.脑梗塞后遗症恢复期 病情简介 康复训练：拍背及刺激咳嗽排痰、四肢被动运动等。 康复治疗 头孢美唑钠、克林霉素抗炎，胸腺五肽提高免疫力，替米沙坦、非洛地平缓释片，特拉唑嗪降压，左卡尼丁护心，铁剂、重组人促红素纠正贫血，氨溴索、异丙托溴铵化痰解痉平喘，硝酸甘油减轻心脏负荷。 药物治疗 每天家人陪伴，家人很关心，2个儿子，经济条件尚可，为广州医保。 社会背景 神志清楚，精神疲倦，全身乏力，少气懒言，咳嗽，咯少量白痰。双肺呼吸音稍粗，可闻及湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。颜面及上下肢浮肿（+-++）。未见杵状指。左侧肢体稍乏力，生理反射存在，病理反射未引出。 查体 2012年6月20日入院 护理问题 SPICES老年综合征筛查（20/6） 无诉疼痛 疼 痛 活动障碍，存在风险（诺顿评分10分） 压 疮 卧床，有跌倒风险 跌 倒 神志清楚 意识状况 无尿便失禁（无尿） 尿便失禁 协助进食，纳呆 进 食 睡眠差，间入睡，每晚3-4小时 睡 眠 患者的评估状况 症状条目 患者进食量增加，电解质基本正常，无腹泻。 效 果 1.与家属沟通，要求家属自煮一些健脾开胃、优质蛋白、易消化的食物，避免进食豆制品，饮食宜健脾开胃,如淮山薏米瘦肉粥，少量多餐 2.遵医嘱补充铁剂、重组人促红素纠正贫血 3.医生根据病情每天加强营养、必要时输血治疗。 措 施 患者进食量少，每餐进食50ml粥。长期卧床，重度贫血症，慢性肾功能衰竭（尿毒症）。营养风险筛查：6，BMI21，每日热量约1000kcal. 评估结果 护理措施及效果评价 进一步评估及给予措施-----床上大小便（20/6） 1.1周后患者继续及时予更换尿片及尿道口皮肤护理， 2.无会阴红肿等症状，指导陪护人员及时更换尿片及皮肤清洁，无出现并发症。 效 果 1.可自排小便，小便后及时更换纸尿片。 2. 予会阴部抹洗，保持皮肤清洁干燥。 3.饮食指导，如冬瓜汤、赤小豆煲粥。 措 施 患者每日尿量0-250ml，隔日血透治疗，既往无排尿困难史。 评估结果 护理措施及效果评价 进一步评估及给予措施-----压疮（20/6） 10/7.皮肤未出现压疮及伤口。 效 果 1、骨突部位使用康乐保溃疡贴外贴。 2、定时评估皮肤、每2小时变换体位及使用翻身枕，睡气垫床。 3、正确转移搬运患者。 措 施 使用诺顿评分为10分，属于压疮极高风险，在活动、移动、营养、感觉、潮湿及摩擦力方面均失分。 评估结果 9.97 12.61 10.06 4.9 BUN 2.90-8.20 mmol/L 362 423 328 282 Cr 53-106 umol/L 31 32 31 32 ALB 35-55g/l 8.65 8.69 3.41 4.21 NEU% （中粒百分数1.8-6.4℅） 1.97 2.09 2.09 2.10 Ca 2.08-2.60 mmol/L 11.83 24.65 83.5 3.39 4/7 12.02 24.00 91.3 3.80 30/6 5.22 23.33 63.6 2.73 26/6