冠心病问卷调查.docVIP

冠心病影响因素调查问卷 随着社会的发展、物质的丰富，冠心病已经成为当今危害中国的一大疾病。其发病原因有多种，为了使您能采取积极措施应对疾病的发生，提高生活质量，我们先发放该问卷进行调查，了解冠心病的影响因素，为以后的治疗提供数据支持，希望您能认真填写，您的积极配合一定能使我们的工作顺利进行！谢谢合作！ 请在相应的选项上划勾，如果提示为多选题，会有提示 1. 您的性别是： 1 .男 2 .女 2. 您所处的年龄段是： 1 .30以下（不含30） 2.30—40(不含40) 3.40—50（不含50） 4.50—60(不含60 4.60以上（含60） 3．下列属于冠心病的是：（可多选） 1．无症状性心肌缺血 2.心绞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死 4．您是否吸烟或吸二手烟？ 1．是 2.否 5．您是否经常喝酒? 1．是 2.否 6．您平均一周锻炼的次数: 1.一次 2.两到三次 3.三到四次 4.四次以上 7．您一般参加的运动有：（可多选） 1.羽毛球、乒乓球 2.篮球、足球 3.游泳 4.太极拳、气功 5.其它 8．您是否被确诊为冠心病? 1．有